Ecocolordoppler Fistola Arterovenosa (FAV) da dialisi

Descrizione

Valutazione ecocolordoppler degli accessi vascolari per emodialisi, fistole arterovenose (AVF) e graft arterovenosi (AVG), finalizzata all'identificazione precoce di stenosi e altre anomalie emodinamiche che possono compromettere la funzionalità degli accessi stessi.

Setting di ecografia nella fistola arterovenosa da dialisi

• Mappatura e valutazione pre-confezionamento della fistola
  • Mappatura venosa
    • Calibro, profondità, presenza di collaterali
      • vena cefalica (V.N. 2-4 mm, flusso continuo fasico col respiro)
      • vena basilica (V.N. 3-6 mm, flusso continuo fasico col respiro)
      • vena succlavia (V.N. 7-12 mm, flusso continuo fasico col respiro o pulsatile)
    • Varianti anatomiche
    • Assenza di stenosi o trombosi
  • Mappatura arteriosa
    • Misura calibro, misura IMT, aterosclerosi o calcificazioni
      • arteria brachiale (V.N. 3-5 mm, flusso trifasico, PSV 50-100 cm/s)
      • arteria radiale (V.N. 2-3 mm, flusso trifasico, PSV 30-60 cm/s)
      • arteria ulnare (V.N. 2-3 mm, flusso trifasico, PSV 30-60 cm/s)
    • Varianti anatomiche
      • biforcazione alta sovracubitale dell'arteria brachiale
    • Test di Allen ecografico
    • Flusso arterioso trifasico ad alta resistenza
• Controllo della maturazione della fistola dialitica
  • Criteri di normalità
    • Vena comprimibile
    • Calibro vena efferente (cefalica) > 6mm
      • < 6 mm: mancata maturazione della fistola
    • Profondità vena efferente (cefalica) < 6mm
      • altrimenti difficoltà alla puntura
    • Portata della vena efferente (cefalica) > 600 ml/min
      • per portata venosa <600 mL/min
        • fistola dialitica non funzionante
        • aumento rischio di trombosi della fistola
    • Flusso arterioso monofasico a bassa resistenza
      • PSV 100-400 cm/s
    • Flusso venoso fasico continuo con "Thrill"
      • PSV 30-100 cm/s
    • Anastomosi pervia con diametro > 4mm
  • Pianificare follow-up ecografico ogni 6 settimane fino alla maturazione della fistola
• Valutazione per malfunzionamento della fistola dialitica
  • indicare sede e causa del malfunzionamento
  • valutare outflow-venoso (portata vena efferente)
  • Stenosi
    • vena efferente
      • Shriking-type
      • Iperplasia intimale
      • Stenosi su valvola
    • vene centrali (succlavia, tronco brachiocefalico, vena cava)
    • arteria afferente
  • Trombosi
    • vena efferente
    • vene centrali (succlavia, tronco brachiocefalico, vena cava)
  • Furto da collaterali
    • collaterali superficiali
    • circolo profondo
  • Aneurisma
  • Pseudoaneurisa
  • Ematoma
  • Sindrome da furto arterioso
    • Ischemia terminale alla punta delle falangi
    • Flusso arterioso diastolico invertito nell'arteria post-anastomotica
• Valutazione pre-intervento
  • tipi di intervento
    • angioplastica della fistola da dialisi
    • stenting della fistola da dialisi
    • tromboaspirazione
  • individuare sede e causa del malfunzionamento
    • misurare diametro del vaso per scelta del pallone da angioplastica o dello stent
  • individuare tipo di accesso vascolare (arterioso/venoso)
    • valutare diametro del vaso in relazione al diametro dell'introduttore
  • mappatura del territorio della fistola
  • pianificare il trattamento
  • possibile impiego per guida ecoscopica del trattamento
  • al termine della procedura è possibile valutare l'esito funzionale attraverso la valutazione della portata sull'arteria brachiale (V.N. > 600 mL/min bassa resistenza con flusso diastolico)

Indicazioni

• Mappatura pre-confezionamento della fistola
• Difficoltà di cannulazione della fistola
• Aspirazione di trombo
• Pressione venosa elevata
  • >200 mmHg con pompa a 300 cc/min
• Recircolo ematico ≥15%
• Urea Reduction Rate <60%
• Collasso dell’accesso
  • scarso afflusso arterioso
• Maturazione insufficiente della fistola
• Perdita del thrill
• Ischemia distale dell’arto
• Segni clinici di infezione
• Masse perigraft sospette per:
  • Aneurismi
  • Pseudoaneurismi
  • Ematomi

Assenza di indicazioni

• Assenza di problematiche cliniche o funzionali relative alla fistola dialitica all'esame fisico e anamnestico con corretta funzione della fistola da dialisi

Controindicazioni relative e limitazioni

• Cateteri venosi centrali, medicazioni, ferite aperte o interventi chirurgici recenti che limitino l'accessibilità ai siti da esaminare

Valutazione dell’esame

Valutazione del caso

• Tipo di fistola
  • Fistola di Brescia-Cimino (radio-cefalica distale)
    • anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica a livello del polso
  • Fistola radio-cefalica prossimale
    • anastomosi tra arteria radiale prossimale e vena cefalica a livello dell’avambraccio
  • Fistola omero-cefalica
    • anastomosi tra arteria brachiale (omerale) e vena cefalica a livello del gomito
  • Fistola omero-basilica (con o senza trasposizione venosa)
    • anastomosi tra arteria brachiale e vena basilica; spesso necessita di trasposizione sottocutanea della vena basilica per favorire la cannulazione
  • Fistola radio-basilica
    • anastomosi tra arteria radiale e vena basilica (più rara, frequentemente con trasposizione venosa)
  • Fistola ulnare-basilica (avambraccio)
    • anastomosi tra arteria ulnare e vena basilica
  • Fistola omero-ascellare (graft sintetico)
    • interposizione di graft sintetico tra arteria brachiale e vena ascellare
  • Fistola femoro-safenica o femoro-femorale (arto inferiore, meno comune)
    • anastomosi tra arteria femorale e vena safena o femorale superficiale
      • solitamente utilizzata quando non disponibili siti agli arti superiori

Esami di laboratorio

• Non necessari

Imaging

• Confrontare con precedenti ecodoppler o angiografie
• Valutare eventuali ecocardiografie pregresse se indicative di sovraccarico cardiaco
  • possibile sovraccarico vascolare da fistola ad alto flusso

Preparazione del paziente

• Non è necessaria preparazione specifica

Materiali

• Sonde lineari ad alta frequenza (7-12MHz)
• Eventuale bracciale pressorio per valutazione dell’ischemia distale

Esecuzione dell’esame

• Paziente a torso nudo
  • spalla scoperta per valutazione dei vasi centrali (succlavia)
• Posizionamento supino o semiseduto con l’arto esteso ed extraruotato di circa 45 gradi
• Esame in sezione trasversale:
  • identificazione e mappatura completa dell’anatomia vascolare
    • Fistola/Graft dialitico
      • arteria afferente
      • anastomosi (graft o fistola)
      • vena efferente
    • Arteria brachiale
    • Arteria radiale
    • Arteria ulnare
    • Vena cefalica
    • Vena basilica
    • Vena brachiale
    • Vena ascellare
    • Vena succlavia
• Valutazione approfondita (longitudinale con Doppler color e pulsato)
  • Arteria afferente (inflow) prossimale e distale all’anastomosi
    • Misurazione velocità sistolica di picco (PSV) e velocità diastolica finale (EDV)
    • Identificazione di eventuali stenosi o anomalie del flusso (turbolenze)
  • Anastomosi arteriosa e venosa
    • Misurazione PSV ed EDV
    • Rilevazione turbolenze
  • Corpo dell’accesso (graft o fistola)
    • Valutazione PSV in tratti prossimale, medio e distale.
    • Identificazione
      • stenosi
      • aneurismi
      • pseudoaneurismi
      • ematomi
      • fluido perigraft
    • Misurazione diametro interno e profondità dalla cute nei segmenti candidabili a cannulazione
      • profondità ottimale < 6 mm
      • lunghezza minima tratto accessibile circa 10 cm
  • Siti di puntura
    • Documentare PSV
    • identificare eventuali anomalie locali
      • stenosi
      • pseudoaneurismi
      • ematomi
  • Vene efferenti (vena ascellare e succlavia)
• Misurazione della portata
  • calcolo della portata della vena efferente sulla base del diametro e delle velocità misurate
    • criteri minimi di maturazione
      • diametro > 0,4 cm
      • flusso > 500 mL/min
        

Gestione clinica peri-procedurale

• Non necessaria

Controllo post-procedurale

• Non necessario

Refertazione

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo l’esame

• Follow-up periodico in base alla funzione della fistola

Casi clinici

Bibliografia

• Teodorescu V, Gustavson S, Schanzer H.
  Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol.
  Int J Nephrol. 2012;2012:508956.
  https://doi.org/10.1155/2012/508956
• Remmal A, Iken T.
  Ultrasound Assessment Of Hemodialysis Arterio-Veinous Fistula Made Easy.
  In: Radiopaedia [Internet]. 2024 [citato 15 marzo 2025].
  Disponibile su: https://radiopaedia.org/courses/rposter/pages/2463