Ecocolordoppler dei tronchi sovra-aoritci

Indicazioni

• Sospetto o monitoraggio di stenosi carotidea
• Precedenti eventi ischemici cerebrali (TIA, ictus)
• Presenza di fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo)
• Sintomi neurologici (vertigini, sincope, cefalea, disturbi visivi)
• Follow-up post-endoarteriectomia o stenting carotideo
• Screening in soggetti asintomatici con età >60 anni o con familiarità per eventi ischemici
• Valutazione dello spessore medio intimale della carotide comune (IMT)
• L'unica indicazione all'esecuzione in urgenza in regime di Pronto Soccorso di un ecodoppler dei tronchi sovra-aortici è la valutazione per escludere ostruzioni alla base di una sospetta diagnosi di TIA in un paziente risultato negativo per ictus ad una valutazione basale con TC Cranio ma in cui non sussiste un indicazione all'esecuzione di un Angio-TC dei tronchi sovraortici

Valutazione dell’esame

Valutazione del caso

• Inquadramento clinico:
  • Sintomatico (TIA, ictus, amaurosi fugace) vs. asintomatico
  • Presenza di fattori di rischio cardiovascolare (HTA, DM, dislipidemia, fumo)
• Correlazione con dati anamnestici:
  • Precedenti interventi (endoarteriectomia, stent)
  • Familiarità per eventi cerebrovascolari
• Implicazioni terapeutiche:
  • Trattamento medico (statine, antiaggreganti, controllo pressorio)
  • Follow-up ecografico (6–12 mesi)
  • Indicazione a trattamento interventistico (stenosi >70%, sintomatico)

Esami di laboratorio

• Assetto lipidico:
  • Colesterolo totale
  • LDL
  • HDL
  • Trigliceridi
• Glicemia e HbA1c
• Funzionalità renale:
  • Creatinina
  • eGFR
• Markers infiammatori (se sospetto di instabilità di placca): PCR, VES
• Eventuali test coagulativi se indicazione a terapia anticoagulante: PT, aPTT, INR

Imaging

• Ecocolordoppler TSA: esame di primo livello, valutazione morfologica e funzionale
• Angio-TC o Angio-RM:
  • Conferma diagnostica di stenosi >50%
  • Studio della circolazione intracranica e collaterale
  • Pianificazione pre-operatoria o pre-stenting
• TC encefalo: se sospetto ictus ischemico recente o TIA
• RM encefalo con DWI/FLAIR: per valutazione di lesioni ischemiche recenti e croniche

Preparazione del paziente

• Paziente supino con collo scoperto, rimuovere collane
• Lettino disteso
• Capo iperesteso e ruotato nella direzione opposta all'emilato esaminato

Esecuzione dell’esame

• Immagine assiale carotide comune
• Immagine longitudinale carotide comune
  • placche aterosclerotiche
    • misurare dimensione
    • misurare lume libero
    • percentuale di lume libero
  • misurare IMT (fisiologico <0,9)
    • non necessario in presenza di franche placche aterosclerotiche
• Immagine assiale biforcazione delle carotidi interna-esterna
• Immagine longitudine biforcazione delle carotidi interna-esterna
• Immagine longitudinale carotide interna
  • flusso bifasico a bassa resistenza
• Immagine longitudinale carotide esterna
  • flusso trifasico ad alta resistenza
• Immagine longitudinale arteria vertebrale
  • flusso bifasico a bassa resistenza
• Immagine longitudinale arteria succlavia
  • flusso trifasico ad alta resistenza

Principi tecnici generali

Ecco il testo riorganizzato in un unico elenco puntato multilivello, privo di emoticon:

• Principi fisici e tecnici
  • L’angolo di insonazione deve essere compreso tra 30° e 60° per minimizzare l’errore di misura.
  • Il coseno dell’angolo è determinante nella formula del Doppler: massimo a 0°, nullo a 90°.
  • Alcuni utilizzano un range da 0° a 60°, ma l’intervallo raccomandato resta 30–60°.
  • Il colore del flusso nel Doppler:
    • Rosso se il flusso si avvicina alla sonda.
    • Blu se si allontana dalla sonda.
• Sequenza dell’esame TSA
  • L’esame inizia a livello dell’arteria succlavia.
  • Si prosegue seguendo la carotide comune fino alla biforcazione in carotide interna (ICA) ed esterna (ECA).
• Distinzione tra ICA e ECA
  • Fattori anatomici:
    • L’ICA non emette rami collaterali.
    • L’ECA dà origine all’arteria tiroidea superiore.
  • Fattori funzionali:
    • L’ICA ha un flusso continuo in sistole e diastole, a bassa resistenza, in quanto irrora l’encefalo.
    • L’ECA presenta un flusso tipico delle arterie muscolari, con alta resistenza e discrepanza tra sistole e diastole, in quanto irrora lo splancnocranio.
• Valutazione delle arterie vertebrali
  • Posizionare la sonda in longitudinale o assiale rispetto al lobo tiroideo.
  • Cercare i processi trasversi vertebrali come strie iperecogene discontinue, inferiormente nello schermo.
  • In questa sede transitano arteria e vena vertebrali, che spesso risultano difficili da campionare.
  • È frequente la presenza di dominanza vertebrale, ovvero prevalenza del flusso da un lato.
• Parametri funzionali e morfologici
  • Utilizzare il tasto VTI (Velocity Time Integral) per ottenere tutti i dati del flusso di un vaso.
  • Valutare eventuali stenosi:
    • Calcolare il rapporto tra tratto stenotico e lunghezza totale del vaso.
    • Considerare eventuali variazioni del flusso.
  • Attenzione all’IMT (Intima Media Thickness):
    • Va misurato nella carotide comune a 1 cm dal bulbo.
    • Nell’adulto varia da 0,25 a 1,5 mm.
• Caratteristiche delle vene
  • Le vene presentano un flusso lento e costante, essendo vasi di capacitanza.
  • Le vene si comprimono con la sonda ecografica, a differenza delle arterie.

Reperti

Misura stenosi di carotide

NASCET (% stenosi) = (A - B) / A
ECST (% stenosi) = (C - B) / C

Immagine con licenza CC-BY 4.0 tratta da:
Ikawa Het al.
Head and neck contrast-enhanced CT for identification of internal carotid artery stenosis progression on the affected side after treatment for oral squamous cell carcinoma
Oral Radiol. 2013 Jan;29(1):1-5
doi: 10.1007/s11282-012-0099-8

Refertazione

• QUESITO DIAGNOSTICO
• ESAMI PRECEDENTI
  Non disponibili esami precedenti per utile confronto.
• ESECUZIONE DELL'ESAME
  Esame effettuato compatibilmente con la collabolazione possibile al Paziente. Con tali limiti,
  Indagine effettuata compatibilmente con le condizioni cliniche del Paziente. Con tali limiti,
  Esame eseguito in condizioni tecniche difficoltose per la scarsa possibilità di collaborazione del Paziente. Con tali limiti,
  
• DISTRETTI VASCOLARI ESAMINATI
  Sono stati esaminati i distretti carotidei, vertebrali e succlavi, da ambo i lati.
• ARTERIE CAROTIDI COMUNI
  Regolare morfologia e flusso delle arterie carotidi comuni bilateralmente
  • morfologia
  • flusso
  • ispessimenti intimali
    si evidenziano ispessimenti fibro-intimali a carico di (entrambi) gli assi carotidei
    in presenza di minimi ispessimenti parietali
    Le carotidi (comuni) sono sede di minimi ispessimenti intimali mel tratto medio-prossimale (IMT < 1 mm).
    
  • IMT
  • ateromasia
    associati a focali placche ateromasiche di aspetto fibroso ed in parte calcifico
    si segnala la presenza di esili placche calcifiche a carico delle biforcazioni
    • aspetto fibroso
      di aspetto fibroso ed in parte calcifico
      
    • calcificazioni
      di aspetto parzialmente calcifico
      con esigue placche calcifiche maggiormente estese a sinistra ai bulbi carotidei bilateralmente
      
    • spessore
      spessore massimo circa __ mm
      
  • stenosi
    senza segni di stenosi di significato emodinamico.
    Non si rilevano stenosi emodinamicamente significative.
    Non riconoscibili stenosi vascolari con regolare rappresentazione dei tracciati velocitometrici.
    Si riconosce la presenza di una placca prevalentemente fibrotica, con una focale componente calcifica, localizzata nel tratto prossimale della carotide interna, causante una stenosi del lume vascolare di circa il 35% di calibro (ECST), pertanto non emodinamicamente significativa.
    Si riconosce la presenza di una placca fibro-calcifica estesa dal bulbo carotideo al tratto prossimale della carotide interna (stenosi di circa il 50% secondo metodo ECST), con una piccola componente calcifica coinvolgente anche l'origine della carotide esterna; il flusso di tali vasi a valle risulta regolarmente campionabile (stenosi non emodinamicamente significative).
    
  • occlusione
    si rilevano (a destra) i segni di occlusione completa
    (a destra) si osserva totale ostruzione all'origine della carotide comune.
    
  • stent
    si riconoscono le sequele di posizionamento di stent a cavallo della carotide comune e della carotide interna con conservazione del flusso in tali distretti arteriosi
  • flussimetria ecocolordoppler
    Sono regolari i tracciati flussimetrici a carico di entrambi i distretti carotidei, esaminati con tecnica eco-color-Doppler nei tratti extra-cranici ecograficamente visualizzabili.
    Riconoscibile regolare rappresentazione dei tracciati velocitometrici.
    
• BIFORCAZIONE CAROTIDEA
  • ateromasia
    • riduzione % del lume
      • una riduzione > 50% negli uomini e > 70% nelle donne è considerata severa e trattabile con endoarterectomia
    • ripercussioni emodinamiche
• ARTERIA CAROTIDE INTERNA
• ARTERIA CAROTIDE ESTERNA
• ARTERIA VETEBRALE
  Le arterie vertebrali sono pervie e apparentemente con flusso normodiretto.
  L'arteria vertebrale (sinistra) è pervia, con flusso normodiretto.
  L'arteria vertebrale (destra) non è campionabile (non consentita alla Paziente la rotazione del capo controlateralmente).
  
  • calibro
  • dominanza
  • pervietà
  • presenza di flusso
    
    • non campionabile
      Non è con certezza campionabile flusso lungo i tratti esplorabili della vertebrale destra.
  • direzione del flusso
• ARTERIA SUCCLAVIA
  Le arterie succlavie sono pervie con flusso preservato.
  
  • pervietà
    Le vertebrali sono pervie, con calibro nei limiti della norma.
  • presenza di flusso
    Il flusso delle succlavie è regolarmente campionabile.
    
  • direzione del flusso
  • RESISTENZE PERIFERICHE
    Si segnala incremento delle resistenze periferiche ai velocitogrammi rilevati lungo le carotidi interne e le vertrbrali, verosimilmente su base vasculopatica cronica periferica.
• COLLATERALI
  • Noduli tiroidei
    Collateralmente si segnala presenza di alterazione nodulare calcifica a carico del lobo tiroideo (a destra).
    
• APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
  • Approfondimento Angio-TC
    In considerazione della difficoltà alla valutazione morfologica può essere indicato approfondimento di II livello mediante indagine Angio-TC.
  • Follow-up
    Utile, alla luce della presenza di fattori di rischio cardio-vascolare, follow-up nel tempo.

Referti prefatti

Follow-up nel tempo dopo l’esame

• Pazienti asintomatici con IMT aumentato o placche non emodinamicamente significative (<50%)
  • Controllo ecocolordoppler ogni 12 mesi
  • Gestione del rischio cardiovascolare (terapia antiaggregante, statine, controllo dei fattori di rischio)
• Pazienti con stenosi moderata (50–69%)
  • Follow-up ogni 6–12 mesi, in base alla velocità di progressione stimata
  • Monitoraggio clinico per eventuale comparsa di sintomi neurologici
  • Rivalutazione per indicazione chirurgica/interventistica in caso di peggioramento
• Pazienti con stenosi severa (≥70%) non trattati chirurgicamente
  • Controllo ogni 3–6 mesi
  • Valutazione multidisciplinare per eventuale indicazione a endoarteriectomia o stenting
• Pazienti sottoposti a endoarteriectomia carotidea
  • Primo controllo ecografico a 1 mese
  • Successivi a 6 mesi, poi annualmente se stabili
  • Attenzione a restenosi (soprattutto se comparsa precoce)
• Pazienti con stenting carotideo
  • Primo controllo a 1 mese, poi a 3 e 6 mesi
  • Successivamente ogni 6–12 mesi
  • Monitoraggio specifico per iperplasia intimale o restenosi
• Presenza di alterazioni vertebrali o sindrome da furto della succlavia
  • Follow-up personalizzato secondo sintomatologia e reperti ecografici
  • Considerazione di approfondimento con Angio-TC/RM se indicato

Bibliografia

• Rabbia, C. D. L. R., and L. Matricardi. "Eco-color-Doppler vascolare." Minerva Medica, III Edizione (2006).