Ecocolordoppler venoso arti inferiori
Descrizione
- Esame ecografico che consente lo studio morfologico ed emodinamico del sistema venoso superficiale, profondo e delle perforanti degli arti inferiori.
- Valuta la pervietà venosa, la presenza di trombosi e l'insufficienza valvolare
- Indicato in caso di sospetta trombosi venosa profonda, insufficienza venosa cronica o per la pianificazione di interventi flebologici.
Indicazioni
- Sospetto di trombosi venosa profonda (TVP)
- Controllo risoluzione post-terapia di trombosi venosa profonda (TVP)
- Ricerca di trombosi su catetere Midline/PICC
- è inappropiato eseguire una valutazione ecografica, in assenza di segni e sintomi di trombosi, prima di rimuovere un catetere midline o PICC
- Flebite
- Varicosità venose
- Insufficienza venosa
- Insufficienza valvolare
- Insufficienza valvolare in esiti di trombosi
- Controllo in esiti di trombosi
- valutare la permanenza di sinecchie o residui fibrosi
- possono esitare in ostruzione cronica
- valutare la permanenza di sinecchie o residui fibrosi
- Sospetto di Malformazioni Artero-Venose
Assenza di indicazioni
- Assenza di sintomi
Valutazione dell’esame
Valutazione del caso
- Anamnesi
- Fattori di rischio per trombosi venosa
- Score di Wells
- Fumatore?
- Estroprogestinici?
- Paziente oncologico?
- Allettato?
- Post-chirurgico?
- Esame obiettivo suggestivo per TVP?
- Fattori di rischio p
- Edema improntabile monolaterale?
- Segno della fovea
- Arto interessato dolente o dolorabile?
- Triangolo di Scarpa
- Poplite
- Faccia interna della coscia
- Cute arrossata, lucida, tesa e calda
- Vene sentinella di Pratt
- Circoli venosi superficiali
- Segno di Homans
- dolore al polpaccio alla dorsiflessione forzata del piede a gamba estesa
- Segno di Bauer
- dolore al polpaccio alla compressione del muscolo surale contro la membrana interossea
- Segno di Neuhof
- diminuita ballottabilita’del polpaccio a gamba flessa
- Segno di Ducuing
- dolore alla palpazione dell’inguine
- Segni di stasi venosa
- Presenza di gavoccioli da insufficienza venosa
- Fattori di rischio per trombosi venosa
Esami di laboratorio
- Non necessari
Imaging
- Precedenti esami ecografici o angiografici
Preparazione del paziente
- L'esame non richiede una preparazione specifica
- Nel caso in cui lo studio sia mirato alla valutazione anche delle vene iliache o della vena cava inferiore è indicato il digiuno per 6-8 ore prima dell'esame
Esecuzione dell’esame
- Paziente supino senza pantaloni
- idealmente in posizione di Trendelenburg inversa con un'inclinazione di almeno 60°
- per facilitare il riempimento venoso e migliorare la valutazione del reflusso
- nella valutazione della vena piccola safena potrebbe essere necessario posizionare il paziente in decubito laterale per migliorare la visualizzazione del segmento venoso
- idealmente in posizione di Trendelenburg inversa con un'inclinazione di almeno 60°
- Arto inferiore leggermente extraruotato e ginocchio leggermente flesso
- posizione a "zampe di rana"
- Valutare Cross-Safeno Femorale [ IMMAGINE ( Non compressiva | Compressiva) ] [ IMMAGINE ( Non compressiva | Non Compressiva Doppler) ]
- Segno di Mickey Mouse
- Arteria femorale comune (orecchio mediale)
- Vena femorale comune (volto)
- Vena Grande Safena (orecchio laterale)
- Segno di Mickey Mouse
- Scorrere lungo la vena femorale eseguendo delle compressioni lungo il percorso
- La vena femorale comune si divide in vena femorale superficiale (spesso due superficiali) e vena femorale profonda
- La vena femorale decorre lungo la porzione mediale della coscia giungendo fino allo iato adduttorio (o canale degli adduttori) dopo il quale la vena si approfonda nei tessuti e non è più chiramente visualizzabile
- Compressione segmentale ogni 2 cm per la valutazione di trombosi
- compressione graduale fino a far collabire le pareti del vaso
- Valutare il cavo popliteo
- Posizionare il paziente con la gamba flessa sulla coscia con un angolo di circa 60°
- Valutare la vena poplitea con la sonda in assiale
- Eseguire delle compressioni
- Valutare il segnale ECD
- Centrare la vena poplitea con la sonda e portarla in longitudinale
- Visualizzare il lume del vaso (anecogeno)
- Valutare segnale colordoppler
- Valutare il segnale di doppler pulsato
- Far sedere il paziente sul bordo del lettino
- aumenta il reflusso venoso agli arti inferiori e quindi il diametro delle vene
- idealmente il paziente deve stare in piedi su un supporto rialzato davanti all'operatore
- Scorrere lungo la porzione mediale della gamba per valutare le vene tibiali posteriori (fintantoché visualizzabili - circa terzo mediale della gamba) eseguendo delle compressioni lungo il percorso.
- Scorrere lungo la porzione laterale della gamba per valutare le vene tibiali anteriori (fintantoché visualizzabili - circa terzo mediale della gamba) eseguendo delle compressioni lungo il percorso.
- Valutare se visualizzabile la vena interossea
- Valutare il sistema venoso superficiale
- individuare la giunzione safeno-femorale e seguire la grande safena
- diametro normale: 5mm
- individuare la giunzione safeno-poplitea e seguire la piccola safena
- diametro normale: 3mm
- come variante anatomica la vena piccola safena può unirsi direttamente alla vena grande safena attraverso la vena di Giacomini
- individuare la giunzione safeno-femorale e seguire la grande safena
- Manovre di flusso
- Compressione manuale per valutare la durata del riflusso:
- insufficienza valvolare se >0,5 sec nel sistema superficiale
- insufficienza valvolare se >1 sec nel sistema profondo
- Manovra di Valsalva
- aumentare la pressione intra-addominale al fine di testare le valvole prossimali
- durante l'aumento della pressione addominale, il sangue dovrebbe essere spinto verso il cuore senza flussi retrogradi
- se il doppler mostra un reflusso del flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di valvole incontinenti nel segmento esaminato
- durante l'aumento della pressione addominale, il sangue dovrebbe essere spinto verso il cuore senza flussi retrogradi
- aumentare la pressione intra-addominale al fine di testare le valvole prossimali
- Compressione manuale per valutare la durata del riflusso:
- Valutare il resto dell'arto inferiore
- Edema dei tessuti superficiali?
- Gavoccioli venosi della safena?
- Linfonodi patologici?
- Cisti di Becker?
Reperti
Materiale iperecogeno endoluminare a livello della vena poplitea
Case courtesy of Roberto Schubert, Radiopaedia.org. From the case rID: 15961
Assenza di flusso alla valutazione color-doppler a livello della vena poplitea
Case courtesy of Roberto Schubert, Radiopaedia.org. From the case rID: 15961
La vena femorale comune risulta non comprimibile, con materiale endoluminare ipo-anecogeno e assenza di flusso alla valutazione ecocolordoppler
Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439
La vena grande safena risluta pervia e presenta flusso campionabile all'ecocolor doppler
La grande safena, essendo una vena superficiale, non presenta un flusso fasico con il respiro.
La fasicitá respiratoria del flusso è caratteristica delle vene profonde, come la vena femorale o la vena poplitea, a causa della loro stretta connessione con i cambiamenti di pressione toracica durante la respirazione.
Al contrario, nelle vene superficiali come la grande safena, il flusso non è direttamente influenzato dai movimenti respiratori, ma piuttosto dipende dall'attività muscolare e dalla competenza valvolare.
Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439
La valutazione color-doppler longitudinale del cross safeno-femorale conferma la pervietà del sistema venoso superficiale
Case courtesy of Jose Miguel Terrazas Najera, Radiopaedia.org. From the case rID: 26439
Refertazione
- ANAMNESI
- Paziente con pregressi episodi di tromboflebite a sinistra.
- Controllo in Paziente con pregressa trombosi iliaco-femorale, poplitea e sottopoplitea a sinistra.
- Paziente sottoposto a plurimi interventi chirurgici di varicectomia a sinistra di cui non si dispone nessuna documentazione al momento dell'esame.
- LIMITAZIONI
- Esame eseguito con i limiti imposti dall'habitus costituzionale del Paziente e dal decubito supino pressoché obbligato durante l'esame.
- PRECEDENTI
- Esame confrontato con il precedente esame analogo eseguito il __/__/____.
- NEGATIVO GENERICO
- Bilateralmente le vene del sistema profondo e superficiale della gamba e della coscia sono regolarmente pervie e prive di trombi.
- Le restanti vene del sistema profondo e superficiale di entrambi gli arti inferiori sono regolarmente pervie e comprimibili.
- Bilateralmente le vene del sistema profondo di gamba e coscia sono regolarmente pervie e comprimibili, i flussi sono fasici al variare degli atti respiratori.
- Bilateralmente le vene femorali comuni, le profonde, le superficiali, le poplitee ed i tronchi venosi sottopoplitei sono regolarmente pervi, comprimibili e continenti lungo tutto il loro decorso, con flussi fasici agli atti del respiro.
- NEGATIVO PER TROMBOSI
- Le vene del sistema profondo e superficiale di entrambi gli arti inferiori sono regolarmente pervie, comprimibili e continenti senza attuali segni di TVP o TVS.
- VENA CAVA INFERIORE
- La vena cava inferiore, entrambi gli assi venosi iliaci e le restanti vene del sistema profondo e superficiale di entrambi gli arti inferiori sono pervi comprimibili e caratterizzati da flussi fasici.
- VENA ILIACA COMUNE
- Persistenza di trombosi
- Rispetto al controllo di riferimento, periste trombosi completa delle vene iliaca comune ed iliaca interna di sinistra. Risulta invece progredito il processo di ricanalizzazione, osservandosi flusso ortogrado in vena iliaca esterna, il cui lume persiste comunque parzialmente occupato da materiale trombotico adeso alle pareti vasali. Con i limiti della metodica, lo scarico venoso pare avvenire attraverso collaterali pelvici verso il controlato.
- Persistenza di trombosi
- VENA ILIACA INTERNA
- VENA ILIACA ESTERNA
- VENA FEMORALE COMUNE
- Persistenza di materiale trombotico
- la vena femorale comune, pervia, presenta materiale ecogeno adeso alla parete, da referire a residui trombotici.
- Trombosi non occludente
- Nel lume della vena femorale comune sinistra si osservano alcune apposizioni trombotiche parietali dello spessore massimo di circa 4.5 mm che non determinano occlusione completa del lume.
- Persistenza di materiale trombotico
- CROSS SAFENO-FEMORALE
- VENA FEMORALE SUPERFICIALE
- GRANDE SAFENA
- Le safene interna ed esterna sono pervie e comprimibili.
- In esiti di safenectomia interna, si rileva la presenza di circoli varicosi sulla superficie mediale e posteriore della gamba
- La safena esterna è dilatata e incontinente.
- La vena safena esterna è pervia.
A sinistra, la vena safena interna è incontinente all'ostio safeno-femorale; appare pervia e comprimibile lungo il suo decorso seppur con decorso tortuoso nel suo tratto di coscia. La vena safena esterna è pervia. - Insufficienza venosa cronica con gavoccioli ectasici
- In quadro di nota insufficienza venosa cronica superficiale, sia a carico delle vene grandi e piccole safene, si confermano i plurimi gavoccioli varicosi a livello di entrambe le cosce e le gambe senza evidenza di attuali immagini compatibili con tromboflebite.
- Si evidenziano anche sul versante mediale di gamba, alcune varici venose ectasiche con decorso tortuoso, regolarmente pervie e comprimibili.
- Varici venose trombizzate
- A destra, si documentano alcune varici venose perisafeniche a decorso tortuoso (recidiva di safenectomia?) lungo il versante mediale di coscia, una di queste interessate da trombosi pressoché completamente occludente il lume vasale, estesa per circa 4 cm.
- COLLATERALI SUPERFICIALI DELLA SAFENA
- Si osserva la presenza di varici sulla superficie anteriore della coscia, rifornita da un collaterale safenico incontinente.
- VENA POPLITEA
- VENE SOTTO-POPLITEE
- Non valutabili
- Non valutabili le vene sottopoplitee in Paziente impossibilitato alla stazione seduta.
- Non valutabili
- VENA TIBIALE ANTERIORE
- VENA TIBIALE POSTERIORE
- VENA PICCOLA SAFENA
- VENE GEMELLARI
- Trombosi delle vene gemellari mediali e di un ramo perforante che le anastomizza con il sistema superficiale.
- REPERTI COLLATERALI
- Aterosclerosi vasi arteriosi?
- Edema dei tessuti
- Bilateralmente, si evidenzia diffusa imbibizione edematosa dei tessuti sottocutanei di gamba, in particolare a destra.
- Gavoccioli ectasici della safena?
- Trombizzati?
- Linfonodi patologici?
- Cisti di becker
- A destra nel cavo popliteo sul comparto mediale, si osserva piccola raccolta anecogena con immagini calcifiche nella compagine di diametro massimo di 1,5 cm (cisti di becker? calcificazioni bursali?)
- Tendinopatia achillea
- Collateralmente, nella sede della dolorabilità e dell'edema descritti del paziente, si osserva aspetto marcatamente disomogeneo e ispessito del tendine di Achille, per verosimili fenomeni di tendinosi. In tale contesto, in prossimità della giunzione muscolo-tendinea, si osserva la presenza di alcune lacune anecogene per possibili fenomeni di rottura parziale del tendine.
- Il tendine d'Achille presenta aspetto ispessito e struttura disomogenea. Concomita la presenza di una falda fluida peritendinea con spessore massimo di circa 1,7 mm. Tali reperti sono compatibili con possibili fenomeni tendinosici.
Indicata valutazione ortopedica ed eventuale completamento diagnostico con RM della gamba sinistra.
Referto prefatto
ECOCOLORDOPPLER VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI A RIPOSO
Quesito diagnostico: "_________________".
In anamnesi:
Bilateralmente le vene femorali comuni, le profonde, le superficiali, le poplitee ed i tronchi venosi sottopoplitei sono regolarmente pervi, comprimibili e continenti lungo tutto il loro decorso, con flussi fasici agli atti del respiro.
Le vene safene interne e l'esterne, pervie, presentano diametro conservato e risultano comprimibili e continenti lungo il loro decorso.
Ai livelli esaminati non sono apprezzabili immagini riferibili a TVP o tromboflebite in atto.
Follow-up nel tempo dopo l’esame
- Esame normale e paziente asintomatico
- Follow-up: non necessario
- Trombosi venosa profonda (TVP) acuta
- Primo controllo: 7–10 giorni per valutazione evolutiva e risposta a terapia anticoagulante
- Successivi controlli: a 1, 3 e 6 mesi, poi annualmente se residui trombotici o recidive
- Insufficienza venosa cronica
- Follow-up clinico-ecografico: ogni 6–12 mesi in caso di varici sintomatiche o programmazione di intervento
- Trombosi venosa superficiale estesa o in sede a rischio (es. safeno-femorale)
- Controllo ecografico: entro 7 giorni, poi secondo evoluzione clinica
- Portatori di cateteri venosi o in trattamento oncologico
- Follow-up personalizzato: secondo rischio trombotico e linee guida specifiche
Classificazione CEAP dell’insufficienza venosa cronica
La classificazione CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) è un sistema internazionale utilizzato per descrivere l'insufficienza venosa cronica.
| Categoria | Descrizione | Codice | Note |
|---|---|---|---|
| C (Clinica) | Descrive le manifestazioni cliniche dell'insufficienza venosa | C0 | Nessun segno visibile o palpabile di malattia venosa |
| C1 | Teleangectasie o vene reticolari | ||
| C2 | Vene varicose | ||
| C3 | Edema | ||
| C4a | Pigmentazione o eczema | ||
| C4b | Lipodermatosclerosi o atrofia bianca | ||
| C5 | Ulcera venosa cicatrizzata | ||
| C6 | Ulcera venosa attiva | ||
| E (Eziologia) | Descrive l'origine della malattia venosa | Ec | Congenita |
| Ep | Primaria | ||
| Es | Secondaria (ad esempio post-trombotica) | ||
| En | Non specificata | ||
| A (Anatomia) | Descrive i segmenti venosi coinvolti | As | Sistema superficiale |
| Ap | Sistema profondo | ||
| Ad | Vene perforanti | ||
| P (Patofisiologia) | Descrive la fisiopatologia della malattia venosa | Pr | Reflusso |
| Po | Ostruzione | ||
| Pr,o | Reflusso e ostruzione | ||
| Pn | Non specificata |
Implicazioni terapeutiche
- Nella trombosi venosa superficiale (tvs) un trattamento comune è la somministrazione di fondaparinux per 45 giorni con successivo controllo ecografico
- Vena basilica
- Vena cefalica
- Vena grande safena
- Vena piccola safena
- Nella trombosi venosa profonda (tvp) il trattamento prevedere 3-6 mesi di terapia anticoagulante ed eventuale controllo ecografico a 3-6 mesi
- Si considera trombosi venosa profonda ogni trombosi che coinvolge le vene centrali comprendendo anche:
- Vena brachiale
- Vena ascellare
- Vena poplitea
- Vena femorale
- Si considera trombosi venosa profonda ogni trombosi che coinvolge le vene centrali comprendendo anche:
Anatomia
Bibliografia
- Slide - eco color doppler e terapia lo studio pre-operatorio e il monitoraggio post-intervento dei pazienti trattati con radiofrequenze
- Ultrasoundpaedia - arm veins normal
- Varicose Veins of the Lower Extremity: Doppler US Evaluation Protocols, Patterns, and Pitfalls
Cameron Adler, Abeer Mousa, Annie Rhee, and Maitray D.
PatelRadioGraphics 2022 42:7, 2184-2200
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