Colecistite acuta

Descrizione

• Colecistite acuta: infiammazione acuta della colecisti, comunemente secondaria a un’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo (colecistite acuta litiasica), ma può presentarsi anche in assenza di calcoli (colecistite acuta alitiasica).
• La forma litiasica rappresenta la stragrande maggioranza dei casi.
• La forma alitiasica è meno frequente (<10%) e spesso associata a condizioni sistemiche gravi.

Eziopatogenesi

• Colecistite litiasica: ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo con conseguente stasi biliare, sovrainfezione batterica e infiammazione parietale.
• Colecistite alitiasica: ischemia, infezioni o irritazione chimica, frequentemente in pazienti critici (trauma, chirurgia maggiore, sepsi, diabete, TACE).

Manifestazione clinica

• Dolore in ipocondrio destro, spesso irradiato alla spalla o scapola destra.
• Dispepsia, nausea, vomito, febbre e leucocitosi.
• Subittero nel 2-20% dei casi.
• Segno di Murphy ecografico positivo nel 99% dei casi.

Complicanze

• Empiema della colecisti: raccolta purulenta intraluminale; associato a febbre elevata, leucocitosi marcata e peggioramento del quadro clinico.
• Perforazione coperta con pericolecistite e possibile ascessualizzazione: raccolte fluide pericolecistiche con rischio di sepsi.
• Perforazione libera con peritonite biliare: emergenza chirurgica, associata a elevata mortalità.
• Fistolizzazione verso organi contigui (duodeno, colon, stomaco): può condurre a sindromi ostruttive (es. ileo biliare).
• Colecistite gangrenosa: necrosi parietale con rischio di perforazione; più frequente nei pazienti anziani o diabetici.
• Colecistite enfisematosa: infezione da germi anaerobi con formazione di gas intramurale e nella cavità colecistica; grave e rapidamente evolutiva.
• Coledocolitiasi associata: migrazione di calcoli nella via biliare principale, con rischio di colangite o pancreatite.
• Sindrome di Mirizzi: compressione estrinseca del coledoco da parte di un calcolo infiammato nel dotto cistico o infundibolo della colecisti.

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Limitata utilità; eventuale visualizzazione di calcoli radiopachi o aria (colecistite enfisematosa).

Ecografia

• Esame di prima scelta con sensibilità e specificità del 90-95%.
• Ispessimento parietale (>3 mm), distensione colecistica, liquido pericolecistico.
• Segno di Murphy ecografico positivo.
• Nella forma alitiasica: ispessimento parietale, raccolte pericolecistiche, Murphy positivo.

Tomografia Computerizzata (TC)

• Utile per valutare complicanze (empiema, gangrena, perforazione, ascessi).
• Visualizza estensione dell’infiammazione e gas parietale in caso di colecistite enfisematosa.

Risonanza Magnetica (RM)

• MRCP utile per escludere coledocolitiasi associata.
• Elevata sensibilità nelle fasi iniziali o nei casi dubbi.

Angiografia / Contrastografia

• Non indicata di routine

Diagnosi Differenziale

• Epatite acuta.
• Infezioni virali sistemiche (mononucleosi).
• Scompenso epatico (cirrosi).
• Insufficienza cardiaca o renale.
• Quadri infiammatori addominali non colecistici (pancreatite, appendicite alta).
• Pazienti immunocompromessi (AIDS).

Diagnostica di laboratorio

• Leucocitosi, incremento PCR e VES.
• Lieve iperbilirubinemia, aumento ALP e gamma-GT in caso di ostruzione biliare.
• Emocolture in caso di febbre persistente.

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Colecistectomia laparoscopica è il trattamento di scelta, preferibilmente entro 72 ore.
• In caso di complicanze o alto rischio operatorio, si valuta colecistectomia per via laparotomica o interventi alternativi.

Trattamento interventistico

• Colescistostomia percutanea in pazienti critici non operabili.
• Drainaggio di raccolte pericolecistiche in caso di ascessualizzazione.

Trattamento medico

• Antibioticoterapia a largo spettro.
• Supporto idro-elettrolitico e analgesici.
• Digiuno e monitoraggio clinico e laboratoristico.

Bibliografia