Il paziente sanguinante

Descrizione

• Paziente interessato da emorragia
  • fuoriuscita di sangue da vasi per rottura traumatica o patologica
• Classificazione: arteriosa, venosa, capillare
• Distribuzione: esterna o interna
• Temporalità: acuta o cronica
• Entità variabile: minima a massiva
• Origine: traumatica, spontanea, iatrogena
• Possibile formazione di ematomi o versamenti
• Compromissione emodinamica in perdite rilevanti
• Rischio di danno d’organo per compressione o ischemia
• Emergenza clinica potenzialmente letale

Eziopatogenesi

Eziopatogenesi

• Traumi chiusi o penetranti (incidenti, lesioni iatrogene)
  • ~20–30 % dei casi di emorragie esterne e interne acute
• Rottura di aneurismi intracranici
  • causa dell’85 % delle emorragie subaracnoidee spontanee
• Ipertensione arteriosa cronica
  • principale fattore in emorragie cerebrali intraparenchimali (forme "tipiche")
• Malformazioni vascolari (MAV, angiomi, fistole)
  • responsabili del 15 % delle emorragie subaracnoidee non aneurismatiche
• Coagulopatie e disordini ematologici
  • es. emofilia A: 1/5000 maschi, B: 1/30000
  • trombocitopenia, anticoagulanti
• Farmaci anticoagulanti e FANS
  • aumentano rischio di emorragie digestive alte (ulcera peptica responsabile del 35–60 % dei casi)
• Atonia uterina nella emorragia post‑parto
  • ~70 % dei casi; traumi ostetrici ~20 %, ritenzione tessuti ~10 %, coagulopatie <1 %
• Diverticolosi colica
  • causa del 30–65 % delle emorragie digestive inferiori; angiopatia 4–15 %, emorroidi 4–12 %
• Neoplasie e ulcerazioni (gastrointestinali, polipi)
  • meno frequenti (<11 % nei sanguinamenti GI inferiori)
• Fattori di rischio predisponenti
  • fumo, ipertensione, abuso alcolico, età, trombofilia, predisposizione familiare (es. aneurisma familiare ×3‑5)
• Processi infiammatori o infettivi con erosione della parete vasale
• Complicanze iatrogene da procedure invasive o chirurgiche

Manifestazione clinica

Manifestazione clinica

• Segni di ipovolemia acuta nei sanguinamenti massivi:
  • tachicardia
  • ipotensione
  • sudorazione fredda
  • obnubilamento
  • shock emorragico
• Pallore cutaneo-mucoso, astenia, vertigini e lipotimia nei casi di emorragia cronica o subacuta
• Dolore locale in corrispondenza del sito di sanguinamento, spesso associato a tumefazione nei casi di ematoma
• Ecchimosi, petecchie o ematomi visibili a livello cutaneo in caso di emorragie superficiali o coagulopatie
• Segni neurologici acuti in emorragie intracraniche:
  • cefalea improvvisa
  • deficit focali
  • perdita di coscienza
  • crisi epilettiche
• Dispnea, tachipnea, dolore toracico in caso di emotorace o emorragia alveolare
• Distensione addominale, dolore, segni peritoneali nei sanguinamenti intra-addominali (es. emoperitoneo)
• Ematemesi, melena, ematochezia nelle emorragie del tratto gastrointestinale superiore e inferiore
• Ematuria macroscopica in caso di sanguinamento del tratto urinario
• Alterazioni dello stato di coscienza o instabilità clinica nei casi avanzati o non compensati

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Identificazione indiretta di raccolte ematiche (es. opacità pleurica da emotorace)
• Visualizzazione di segni indiretti secondari come spostamento delle strutturale anatomiche

Ecografia

• Permette la rilevazione di versamenti ematici in cavità (addome, torace, pericardio) come raccolte anecogene o disomogene a seconda dell'età del sangue
  • spesso ipoecogeni in fase acuta
  • progressiva eterogenicità ecografica nella fase subacuta e cronica
• Individuazione di ematomi intramuscolari o parenchimali
• Utilizzabile come guida per procedure interventistiche (drenaggi per ematomi)

Ecodoppler

• Identificazione di stravaso attivo con segnali di flusso turbolento o spot colorati all’interno di ematomi
• Valido per valutare fistole artero-venose, pseudoaneurismi post-traumatici o iatrogeni
• Valutazione emodinamica nei traumi vascolari periferici con alterazione del profilo spettrale o assenza di flusso
• Utilizzabile per il monitoraggio evolutivo di ematomi e raccolte ematiche nel tempo

Ecografia (FAST)

• Metodo di prima scelta in pazienti instabili e nelle urgenze addominali
• Limitazioni in caso di meteorismo, obesità o localizzazioni profonde

Tomografia Computerizzata (TC)

• Metodo di elezione per la localizzazione e quantificazione del sanguinamento
• TC con contrasto evidenzia stravaso attivo (blush)
• Valutazione dell’estensione dell’ematoma e complicanze associate

Risonanza Magnetica (RM)

• Utilizzata per caratterizzazione temporale degli ematomi
• Valutazione dettagliata di emorragie encefaliche o spinali
• Studio di emorragie in tessuti molli e organi parenchimatosi

Angiografia / Contrastografia

• Identificazione diretta della sede del sanguinamento attivo
• Possibilità di trattamento interventistico simultaneo (es. embolizzazione)

Diagnosi Differenziale

• Versamenti non ematici (sierosi, linfatici)
• Neoplasie con aspetto simil-emorragico
• Infarti emorragici
• Infiammazioni con necrosi tissutale

Diagnostica di laboratorio

• Emocromo con conta dei globuli rossi e livelli di emoglobina
• Test coagulativi: PT, aPTT, INR
• Esami specifici per disordini ematologici o farmacologici

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Emostasi diretta mediante sutura o legatura vascolare
• Evacuazione di ematomi compressivi o infetti

Trattamento interventistico

• Embolizzazione arteriosa selettiva mediante angiografia
• Stenting in caso di lesioni vascolari

Trattamento medico

• Trasfusioni di emocomponenti (globuli rossi, plasma, piastrine)
• Somministrazione di farmaci emostatici, antifibrinolitici o antagonisti di anticoagulanti
• Supporto emodinamico e monitoraggio intensivo

Bibliografia