Emorragia intracerebrale spontanea (ICH)

Descrizione

• Raccolta di sangue all'interno del parenchima cerebrale non secondaria a trauma.
• Costituisce circa il 10-15% di tutti gli ictus e si associa a elevata mortalità e morbilità.
• Può interessare varie sedi:
  • gangli della base
  • talamo
  • lobi cerebrali
  • tronco encefalico
  • cervelletto

Eziopatogenesi

• Ipertensione arteriosa cronica con degenerazione delle arterie perforanti.
• Angiopatia amiloide cerebrale, tipica degli anziani, con coinvolgimento corticale e sottocorticale.
• Malformazioni vascolari (MAV, cavernomi, aneurismi rotti).
• Coagulopatie spontanee o indotte da farmaci anticoagulanti o antiaggreganti.
• Tumori cerebrali altamente vascolarizzati con fenomeni emorragici.

Manifestazione clinica

• Deficit neurologici acuti e progressivi (emiparesi, afasia, emianopsia).
• Alterazione dello stato di coscienza fino al coma.
• Cefalea intensa, nausea, vomito (soprattutto nelle emorragie cerebellari).
• Crisi epilettiche nei casi di emorragie corticali.

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Non utile nella diagnosi di emorragia intracerebrale.

Ecografia

• Ecografia transcranica utile in ambienti critici per evidenziare ematomi di grandi dimensioni nei neonati o adulti con fontanelle o craniotomie aperte.

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di prima scelta in fase acuta.
• Iperdensità parenchimale spontanea ben delimitata, con o senza edema periferico.
• Segno del "blending" o del "spot sign" dopo mezzo di contrasto, indicativi di sanguinamento attivo.

Risonanza Magnetica (RM)

• Utilizzata per caratterizzare meglio l'emorragia nelle fasi subacute e croniche.
• Sequenze T2*/SWI estremamente sensibili alla presenza di sangue.
• RM perfusionale può valutare alterazioni del flusso cerebrale associate.

Angiografia / Contrastografia

• Indicata per identificare cause sottostanti (MAV, aneurismi, fistole) nei pazienti giovani o in presenza di emorragie lobari atipiche.

Diagnosi Differenziale

• Ictus ischemico con trasformazione emorragica.
• Ematoma subdurale o epidurale con estensione intraparenchimale.
• Tumore cerebrale emorragico (es. metastasi da melanoma, carcinoma renale).
• Encefalite emorragica acuta (es. herpes simplex virus).

Diagnostica di laboratorio

• Esami della coagulazione (PT, INR, aPTT, fibrinogeno).
• Emocromo completo e parametri infiammatori.
• Screening tossicologico nei casi sospetti di abuso di droghe (es. cocaina).

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Evacuazione chirurgica precoce in caso di ematomi cerebellari, compressione ventricolare o deterioramento neurologico rapido.
• Craniectomia decompressiva in presenza di ipertensione endocranica refrattaria.

Trattamento interventistico

• Embolizzazione di MAV o aneurismi responsabili della emorragia quando identificabili.

Trattamento medico

• Controllo rigoroso della pressione arteriosa.
• Correzione delle coagulopatie.
• Supporto delle funzioni vitali e prevenzione delle complicanze secondarie (sepsi, tromboembolismo venoso).

Bibliografia

• Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015.
• Broderick JP, Brott T, Tomsick T, et al. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1993.