Emorragia intraparenchimale spontanea

Descrizione

• Sanguinamento acuto all'interno del parenchima cerebrale, non traumatico, che rappresenta una delle cause principali di ictus emorragico.
• Costituisce circa il 10–15% di tutti gli ictus, con elevata mortalità e disabilità residua.
• Le sedi più frequenti includono i gangli della base, il talamo, il ponte e il cervelletto.

Eziopatogenesi

• Rottura di piccoli vasi arteriosi fragili, secondaria a microangiopatia ipertensiva cronica.
• Angiopatia amiloide cerebrale (soprattutto nei lobi corticali degli anziani).
• Cause meno frequenti: malformazioni vascolari, tumori sanguinanti, coagulopatie, uso di anticoagulanti/orali.

Manifestazione clinica

• Esordio improvviso con cefalea, nausea, vomito, alterazione della coscienza.
• Deficit neurologici focali (emiplegia, afasia, emianopsia) in relazione alla sede.
• Segni di erniazione cerebrale nei casi gravi con effetto massa marcato.

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Non indicata nella valutazione dell’ictus emorragico.

Ecografia

• Ecografia transcranica utile in ambito pediatrico o in assenza di accesso immediato a TC/RM.

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di prima linea in urgenza per identificare raccolte iperdense compatibili con sangue acuto.
• Visualizzazione dell’estensione emorragica, presenza di emorragia intraventricolare e effetto massa.
• Angio-TC utile per valutare malformazioni vascolari e segno "spot sign" predittivo di espansione.

Risonanza Magnetica (RM)

• Può confermare l’emorragia e caratterizzare la lesione causale (tumore, MAV, angiopatia amiloide).
• Sequenze T1/T2, GRE/SWI per evidenziare prodotti di degradazione emoglobinica.

Angiografia / Contrastografia

• Indicata nei pazienti giovani o senza fattori di rischio per identificare MAV o aneurismi.
• Utilizzata anche nella pianificazione di trattamento endovascolare selettivo.

Diagnosi Differenziale

• Emorragia subaracnoidea con parenchimatosa associata.
• Infarto cerebrale con trasformazione emorragica.
• Tumori intracranici emorragici (glioblastoma, metastasi di melanoma, rene, coriocarcinoma).
• Ascessi cerebrali con emorragia periferica.

Diagnostica di laboratorio

• Esami emocoagulativi (PT, INR, aPTT, piastrine).
• Funzionalità epatica e renale, emocromo completo.
• Tossicologici e livelli sierici di farmaci anticoagulanti se sospettati.

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Craniotomia decompressiva ed evacuazione dell’ematoma nei casi selezionati (cervelletto, lobi accessibili).
• Posizionamento di drenaggio ventricolare esterno in caso di idrocefalo ostruttivo secondario.

Trattamento interventistico

• Embolizzazione nei casi di MAV o tumori vascolarizzati emorragici.

Trattamento medico

• Controllo dell’ipertensione arteriosa, gestione dell’edema cerebrale (mannitolo, iperventilazione).
• Reversione della terapia anticoagulante se indicata (vitamina K, plasma, PCC).
• Supporto in terapia intensiva neurocritica con monitoraggio della pressione intracranica.

Bibliografia

• Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001.
• Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2015.