Emorragia subaracnoidea (ESA)

Descrizione

• Raccolta di sangue nello spazio subaracnoideo, generalmente a seguito di rottura aneurismatica.
• Può avere origine traumatica o spontanea, con la forma spontanea più frequentemente secondaria alla rottura di aneurismi intracranici.
• Rappresenta un'emergenza neurologica a prognosi variabile.

Eziopatogenesi

• Rottura di aneurisma sacciforme della circolazione arteriosa cerebrale.
• Trauma cranico con lesione vascolare.
• Malformazioni vascolari come MAV (malformazioni artero-venose).
• Cause rare: coagulopatie, neoplasie emorragiche, vasculiti.

Manifestazione clinica

• Cefalea improvvisa e severa ("worst headache of life").
• Nausea, vomito, rigidità nucale.
• Alterazioni dello stato di coscienza, coma.
• Crisi epilettiche.
• Segni focali neurologici a seconda della sede e dell'entità dell'emorragia.

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Non indicativa per ESA; può evidenziare fratture craniche associate a trauma.

Ecografia

• Non indicata nell’adulto; possibile nei neonati per individuare emorragie cerebrali attraverso la fontanella.

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di prima scelta nella fase acuta.
• Iperdensità spontanea nello spazio subaracnoideo (solchi, cisterne, scissure).
• Possibile evidenza di idrocefalo secondario o effetto massa.

Risonanza Magnetica (RM)

• Minor sensibilità nella fase iperacuta rispetto alla TC.
• Sequenze FLAIR e SWI utili per identificare sangue subaracnoideo.
• Angio-RM per la ricerca di aneurismi o altre malformazioni vascolari.

Angiografia / Contrastografia

• Gold standard per la localizzazione e caratterizzazione degli aneurismi.
• Angio-TC o Angio-RM come alternative meno invasive.

Diagnosi Differenziale

• Meningite acuta.
• Emorragia intraparenchimale con rottura secondaria nello spazio subaracnoideo.
• Trauma cranico minore senza emorragia subaracnoidea.
• Sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS).

Diagnostica di laboratorio

• Analisi del liquido cerebrospinale mediante puntura lombare se TC negativa ma alto sospeto clinico.
• Ricerca di sangue nel liquor (xantocromia).
• Esami emocoagulativi per identificare alterazioni della coagulazione.

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Clipping microchirurgico dell’aneurisma.
• Evacuazione di raccolte ematiche compressive se necessario.

Trattamento interventistico

• Embolizzazione endovascolare dell’aneurisma mediante coils o stent-assistiti.

Trattamento medico

• Controllo dell'ipertensione arteriosa.
• Profilassi e trattamento del vasospasmo cerebrale (es. nimodipina).
• Gestione dell'idrocefalo mediante drenaggio ventricolare esterno.

Bibliografia

• Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012.
• van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007.