Emorragia subdurale acuta (ASDH)

Descrizione

• Raccolta di sangue tra la dura madre e l'aracnoide, conseguente a rottura di vasi venosi (vene a ponte) o arteriosi in seguito a trauma cranico.
• Costituisce un'emergenza neurochirurgica con elevata mortalità e morbilità.
• La severità clinica dipende dal volume dell'emorragia, dalla velocità di accumulo e dall'età del paziente.

Eziopatogenesi

• Trauma cranico chiuso, con movimento di accelerazione-decelerazione che causa lacerazione delle vene corticali a ponte.
• Lesioni arteriose traumatiche nei casi di grave trauma ad alta energia.
• Spontaneo, in pazienti con coagulopatie, terapia anticoagulante o abuso di alcol.

Manifestazione clinica

• Alterazione acuta dello stato di coscienza, fino al coma.
• Emiparesi controlaterale, anisocoria da compressione del III nervo cranico.
• Segni di ipertensione endocranica: cefalea, vomito, bradicardia, ipertensione arteriosa.
• Crisi epilettiche post-traumatiche precoci.

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Non diagnostica; utile per identificare fratture craniche associate.

Ecografia

• Non applicabile nell’adulto; può essere usata nei neonati per monitorare emorragie tramite fontanella aperta.

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di prima scelta in urgenza.
• Raccolta iperdensa crescentiforme che si estende lungo la convessità cerebrale.
• Spesso associata a spostamento della linea mediana, compressione ventricolare e possibile erniazione cerebrale.

Risonanza Magnetica (RM)

• RM cerebrale utile in fase subacuta e cronica o nei casi dubbi alla TC.
• Identificazione delle diverse fasi del sangue tramite sequenze T1, T2 e GRE/SWI.

Angiografia / Contrastografia

• Non di routine; indicata nei casi di sospetta lesione vascolare arteriosa associata o sanguinamento attivo.

Diagnosi Differenziale

• Ematoma epidurale.
• Contusione cerebrale con raccolte ematiche superficiali.
• Infarto venoso con emorragia subdurale secondaria.
• Encefalopatia traumatica con edema cerebrale diffuso.

Diagnostica di laboratorio

• Esami emocoagulativi per identificare alterazioni che potrebbero favorire il sanguinamento.
• Emocromo completo e analisi tossicologiche nei casi sospetti di abuso di sostanze.

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Craniotomia urgente per evacuazione dell'ematoma e riduzione della pressione intracranica.
• Fori di trapano nei casi selezionati di raccolte più piccole senza spostamento significativo della linea mediana.

Trattamento interventistico

• Embolizzazione selettiva in rari casi di sanguinamento arterioso identificato all’angiografia.

Trattamento medico

• Supporto intensivo delle funzioni vitali.
• Controllo della pressione intracranica con misure conservative o con terapia osmotica (mannitolo, soluzione salina ipertonica).
• Correzione di eventuali coagulopatie prima dell'intervento chirurgico.

Bibliografia

• Seelig JM, Becker DP, Miller JD, Greenberg RP, Ward JD, Choi SC. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981.
• Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011.