Endometriosi

Descrizione

• Condizione caratterizzata dall’impianto ectopico di tessuto endometriale funzionante
• Colpisce il 10-15% della popolazione femminile in età fertile
• Presente nel 5-20% delle pazienti con dolore pelvico cronico
• Età media alla diagnosi: 25-30 anni
• Rara prima del menarca, tende a regredire con la menopausa
• Condizione estrogeno-dipendente
• Principale causa di infertilità femminile

Localizzazioni dell’endometrio ectopico

• Localizzazioni dell'endometrio ectopico
  • pelviche
    • ovaio
    • salpingi
    • vagina
    • compartimento anteriore
      • vescica
      • spazio pre- vescicale
      • setto vescico-vaginale
    • ligamenti uterini
    • compartimento posteriore
      • setto retto-vaginale
      • peritoneo del cavo di douglas
      • retto
      • appendice
  • extra-pelviche
    • parete addominale
    • pleura
    • polmone
    • encefalo
• Estensione in profondità
  • Endometriosi superficiale
  • Endometriosi profonda
    • foci endometriosici penetrano nello spazio retroperitoneale o nella parete organi pelvici con spessore >5 mm

Eziopatogenesi

• Teorie prevalenti: mestruazione retrograda, metaplasia celomica, disseminazione linfatica o ematogena
• Ruolo fondamentale dell'attività ormonale ovarica nella crescita e mantenimento dei foci
• Innesco di risposta infiammatoria cronica e fibrosi

Manifestazione clinica

• Dispareunia, dismenorrea, dolore pelvico cronico
• Infertilità
• Dismenorrea progressiva e sintomi ciclici correlati alla sede dell’impianto
• Disturbi urinari o intestinali se coinvolti vescica o retto

Imaging

• Ruolo dell'imaging
  • indicare numero e sede delle localizzazioni endometriosiche
  • confermare la diagnosi clinica di endometriosi
  • follow-up post-operatorio
  • definire infiltrazione degli organi vicini alla placca
    • per corretto planning operatorio
• L'esplorazione laparoscopica è il Gold Standard diagnostico-stadiativo

Radiologia tradizionale (RX)

• Nessun ruolo diretto nella diagnosi
• Utile solo per valutare complicanze, come ostruzione intestinale

Ecografia

• Prima metodica di approccio, preferibilmente transvaginale e transrettale
• Valida per localizzazioni ovariche, retto-vaginali e del cavo di Douglas
• Limitata nel campo di visione e nella caratterizzazione delle lesioni complesse

Tomografia Computerizzata (TC)

• Limitato utilizzo, bassa specificità
• Indicata per complicanze, valutazione di masse addominali, idronefrosi

Risonanza Magnetica (RM)

• Esame di riferimento per valutazione dell’estensione della malattia
• Identifica lesioni peritoneali, retroperitoneali, infiltrazione organi
• Lesioni tipiche: ipointense in T2 per componente fibrotica con possibili foci iperintensi in T2 (sanguinamento)
• Cisti endometriosiche: uniloculari, con contenuto omogeneo, effetto “shading” in T2
• Cisti complesse: multiloculate, con contenuti eterogenei in varie fasi emorragiche
• Valutazione con mdc utile per sospetta degenerazione maligna
• Segni di degenerazione: noduli murali, incremento dimensionale, mancato shading, impregnazione e restrizione DWI

• Risonanza Magnetica
  • l’esame che ha maggior peso nella valutazione dell’endometriosi
    • estensione di malattia
      • presenza di localizzazioni peritoneali
  • Il tessuto endometriosico ha un aspetto RM tipico
    • sfrangiato
    • irregolare
    • ipointenso in T2
      • componente fibrotica
    • con delle aree puntiformi all’interno iperintense in T2
      • piccoli foci di sanguinamento
        • bisogna tenere conto che le diverse fasi del sanguinamento hanno diverso aspetto RM
    • possiamo trovare cisti
      • le cisti semplici sono facili da identificare
        • cisti uniloculari a contenuto omogeneo
        • spesso si può vedere un livello liquido-liquido
          • viene detto “effetto shading”
        • molto tipico del sanguinamento
      • le cisti complesse sono
        • cisti multiloculate
        • sedimentate
          • con dentro componenti in diverse fasi di sanguinamento
    • le localizzazioni ovariche di endometriosi possono essere sede di degenerazione maligna
      • quando si fa un esame per endometriosi è opportuno farlo con mdc
        • criteri di degenerazione maligna:
          • a livello ovarico:
            • presenza di nodulo murale o noduli con impregnazione contrastografica
            • incremento dimensionale
            • mancanza dell’effetto “shading” nelle sequenze T2-pesate.
          • a livello extra-ovarico:
            • masse solide, con segnale intermedio in T2, impregnazione contrastografica
            • restrizione DWI
            • adenopatie

Angiografia / Contrastografia

• Non indicata routinariamente
• Può essere utile in endometriosi vescicale per valutazione preoperatoria

Diagnosi Differenziale

• Malattie infiammatorie pelviche
• Tumori ovarici (cistoadenomi, tumori borderline)
• Morbo di Crohn
• Colite ulcerosa
• Tubercolosi pelvica

Diagnostica di laboratorio

• CA-125: può essere elevato, ma non specifico
• Marker tumorali per esclusione diagnosi differenziali

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Laparoscopia diagnostica e terapeutica
• Asportazione dei foci endometriosici
• Exeresi di cisti ovariche, noduli profondi, aderenze
• Resezioni segmentarie intestinali nei casi severi

Trattamento interventistico

• Drainaggio percutaneo di raccolte endometriosiche inaccessibili chirurgicamente

Trattamento medico

• Contraccettivi ormonali combinati
• Progestinici
• Analoghi del GnRH
• Antagonisti del GnRH
• Terapia sintomatica con FANS

Bibliografia