Fegato

Descrizione

• Organo parenchimatoso situato in ipocondrio destro ed esteso in epigastrio fino a ipocondrio sinistro
• Diviso anatomicamente in lobi destro e sinistro
  • divisione funzionale secondo la Classificazione di Couinaud in 8 segmenti
• Vascolarizzazione doppia: arteria epatica (20-30%) e vena porta (70-80%).
• Drenaggio venoso tramite vene sovraepatiche verso la vena cava inferiore.
• Drenaggio biliare tramite dotti epatici destro e sinistro → dotto epatico comune.
• Funzioni principali:
  • Sintesi proteica (albumina, fattori della coagulazione)
  • Metabolismo glucidico, lipidico e proteico
  • Detossificazione (farmaci, ammoniaca)
  • Produzione e secrezione della bile
  • Deposito di glicogeno, vitamine e ferro

Lobi del fegato

• Lobo destro
  • il più voluminoso
  • include i segmenti V, VI, VII, VIII
  • separato dal lobo sinistro dalla fissura sagittale principale
    • fossa della colecisti anteriormente
    • solco della vena cava posteriormente
• Lobo sinistro
  • include i segmenti II, III e IV
  • più piccolo, appiattito in senso anteroposteriore
• Lobo caudato (segmento I)
  • posteriore, adiacente alla vena cava inferiore
  • vascolarizzazione e drenaggio indipendenti
    • riceve rami da vena porta e arterie epatiche destra e sinistra
    • drenaggio venoso diretto nella VCI
• Lobo quadrato
  • porzione anteriore del segmento IV
  • situato tra la fossa della colecisti e il legamento rotondo

Legamenti del fegato

• Legamento falciforme
  • origina dalla parete anteriore dell'addome fino alla faccia anteriore del fegato
  • divide anatomicamente i lobi destro e sinistro sulla faccia diaframmatica
  • contiene il legamento rotondo (residuo della vena ombelicale)
• Legamento rotondo (ligamentum teres hepatis)
  • decorso nel margine libero del legamento falciforme
  • raggiunge il margine inferiore del fegato fino al ramo sinistro della vena porta
• Legamento venoso (ligamentum venosum)
  • residuo del dotto venoso di Aranzio
  • decorre tra il ramo sinistro della vena porta e la vena cava inferiore
• Legamenti coronari
  • riflessi del peritoneo che ancorano la parte superiore del fegato al diaframma
  • formano i margini superiore e inferiore del legamento triangolare destro e sinistro
• Legamenti triangolari destro e sinistro
  • prolungamenti laterali dei legamenti coronari
  • fissano i lobi destro e sinistro al diaframma
• Legamento epatogastrico
  • parte del piccolo omento
  • connette il fegato al piccolo ricurvo gastrico
• Legamento epatoduodenale
  • parte del piccolo omento
  • contiene il peduncolo epatico (triade portale: vena porta, arteria epatica, coledoco)

Vascolarizzazione arteriosa

Apporta circa il 20-30% del totale di sangue al fegato

Tronco celiaco
└── Arteria epatica comune
└── Arteria epatica propria
├── Arteria epatica sinistra → Segmenti II, III, IV
└── Arteria epatica destra → Segmenti V, VI, VII, VIII

Vascolarizzazione venosa (afferente)

Apporta circa il 70-80% del totale di sangue al fegato

Vena porta
├── Ramo portale destro → Segmenti V–VIII
└── Ramo portale sinistro → Segmenti II–IV
└── Rami per il segmento I (caudato)

Vascolarizzazione venosa (efferente)

├──Vena sovraepatica destra ← Segmenti V–VIII
├── Vena sovraepatica media ← Segmenti IV, V, VIII
├── Vena sovraepatica sinistra ← Segmenti II–III
├── Vena epatica accessoria (variabile) ← Segmento VI/VII
└── Vena cava inferiore (VCI)

Innervazione

• Plesso epatico derivato da plesso celiaco (fibre simpatiche T6–T9) e dal nervo vago anteriore e posteriore (parasimpatico).
• Fibre viscerali afferenti per la sensibilità dolorifica con decorso lungo vie simpatiche.

Rapporti anatomici

• Superiormente: diaframma, pleura costale, base polmone destro, pericardio.
• Inferiormente: stomaco, duodeno, colon trasverso, rene e surrene destro.
• Posteriormente: vena cava inferiore, esofago addominale, aorta, retroperitoneo.

Metodiche imaging per lo studio dell’organo

• Ecografia addominale ed ecocolordoppler
• Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)
• TC quadrifascia (basle, arteriosa, portale, tardiva).
• RM addome superiore con sequenze: T1,T2, DWI ed epatobiliari con mezzo di contrasto epatospecifico
• Angiografia digitale selettiva (DSA) per studio vascolare pre-embolizzazione o chemiembolizzazione.

Misure radiologiche

Diametri

Caratteristiche radiologiche

Radiologia tradizionale (RX)

• Non direttamente visibile in radiografia convenzionale senza mezzo di contrasto
• Opacità epatica deducibile indirettamente per dislocazione o obliterazione di strutture adiacenti
• Profilo epatico inferiore può essere evidenziato in RX addome
• Calcificazioni intraepatiche (es. esiti di idatidosi, emangioendotelioma calcificato, metastasi mucinose).
• Spostamento delle anse intestinali può suggerire epatomegalia o masse focali.
• Livelli idroaerei intraepatici indicativi di ascesso.
• In RX torace il sollevamento dell'emidiaframma destro può riflettere epatomegalia o lesioni sottodiaframmatiche.

Ecografia

• Esame di imaging di primo livello per valutazione epatica
• Posizionamento: finestra intercostale, sottocostale, epigastrica
• Aspetti normali:
  • Parenchima omogeneo, ecogenicità lievemente superiore a quella del rene
  • Margini regolari, contorni lisci
  • Diametro longitudinale lobo destro ≤ 15–16 cm (in linea medioclavicolare)
  • Vena porta visibile, flusso epatopeto con Doppler, calibro 8–12 mm
  • Dotti biliari non dilatati (<6 mm in età <60 anni)
• Indicazioni principali:
  • Epatomegalia, steatosi, cirrosi, masse focali (cisti, emangiomi, HCC)
  • Valutazione del sistema portale e segni di ipertensione portale
  • Guida per procedure interventistiche (biopsia, drenaggio)
  • Follow-up in pazienti con epatopatie croniche
  • Valutazione emodinamica per segni indiretti di congestione, rigetto del trapianto, sindrome di Budd-Chiari
• Limiti:
  • Ridotta sensibilità per lesioni <1 cm o in pazienti obesi/meteorici
  • Limitata caratterizzazione tissutale rispetto a TC/RM
• Caratteristiche ecocolordoppler del flusso arterioso:
  • Flusso pulsatile a bassa resistenza con direzione epatopeta
    • Morfologia a flusso continuo con modulazione sisto-diastolica
    • Assenza di inversioni di flusso
  • Velocità sistolica di picco (PSV): 20–70 cm/s
  • Indice di resistenza (RI):
    • 0,55–0,80 (valore normale)
    • RI >0,80 può indicare vasocostrizione o compressione estrinseca
    • RI <0,55 può suggerire shunt artero-venosi, necrosi o rigetto post-trapianto
  • Utilità clinica:
    • Valutazione della pervietà post-procedura (es. embolizzazione, trapianto)
    • Identificazione lesioni focali ipervascolari
• Caratteristiche ecocolordoppler del flusso venoso
  • Vena porta
    • Flusso continuo laminare uniforme fasico con il respiro a direzione epatopeta, aliasing assente in condizioni normali
    • Velocità media: 15–20 cm/s
    • Calibro: 8–12 mm (fino a 13 mm); >13 mm può indicare ipertensione portale
    • Alterazioni patologiche:
      • inversione di flusso (epatofugo),
      • flusso turbolento, rallentato o assente in trombosi
  • Vene sovraepatiche
    • Flusso trifasico per componenti sistolica, diastolica e retrograda atriale a direzione epatofuga
      • lo spettro doppler può diventare bifasico o piatto in contesti patologici (es. cirrosi, compressione estrinseca)

Tomografia Computerizzata (TC)

Risonanza magnetica (RM)

• Sequenze principali
  • Sequenze T1 : segnale intermedio-basso rispetto al muscolo, parenchima normale ipointenso, utile per emorragie/ematosiderina
  • Sequenze T2: segnale moderatamente iperintenso rispetto al parenchima muscolare, iperintense cisti, colangiocarcinoma, HCC
  • Diffusione (DWI/ADC): restrizione della diffusione in lesioni maligne
  • Sequenze dinamica con mdc epatospecifico (es. Gd-EOB-DTPA):
    • fasie arteriosa
    • fasie portale
    • fasie tardiva
    • fasie epatobiliare (20 min)
    • enhancement contrastografico con pattern trifasico analogo alla TC
      • captazione tardiva con mezzi epatospecifici (gadoxetato, gadobenato)
• Aspetti normali
  • Parenchima omogeneo
  • Assenza di lesioni focali
  • Vasi ben visualizzabili nelle sequenze angio-RM (MRA/MRV)
  • Fase epatobiliare: parenchima intensamente iperintenso, vie biliari visibili
• Indicazioni principali
  • Lesioni non caratterizzate da ecografia o TC
  • Diagnosi differenziale HCC vs lesioni benigne (emangioma, FNH, adenoma)
  • Valutazione della steatosi (tecniche Dixon) e della siderosi
  • Studio dell'anatomia biliare (colangio-RM) e vascolare (Angio-RM)
  • Follow-up oncologico e post-trapianto

Angiografia

• Esame invasivo per lo studio dettagliato dell’albero arterioso epatico a scopo interventistico o preoperatorio
• Cateterizzazione selettiva del tronco celiaco e dell’arteria epatica
• Aspetti normali
  • Visualizzazione del tronco celiaco, arteria epatica comune, arteria epatica propria
  • Rami segmentari visibili in dettaglio
  • Riempimento parenchimale epatico omogeneo nelle fasi arteriosa e portale
• Indicazioni principali
  • Identificazione e trattamento di lesioni vascolari (aneurismi, fistole, dissezioni)
  • Embolizzazione terapeutica (es. HCC, metastasi, sanguinamento attivo)
  • Chemoembolizzazione transarteriosa (TACE)
  • Radioembolizzazione (TARE) con Yttrio-90
  • Mappaggio pre-trapianto o pre-resezione epatica

Varianti anatomiche

• Varianti anatomiche del parenchima epatico:
  • Lobo di Riedel: prolungamento caudale del lobo destro presente nel 5-10 % dei soggetti, prevalente nel sesso femminile
  • Agenesia o ipoplasia di lobi/segmenti: rara, congenita
• Varianti vascolari arteriose (Classificazione di Michels):
  • Normale (tipo I): arteria epatica propria da tronco celiaco, con divisione in rami dx/sx (55–70%:)
  • Varianti comuni:
    • Arteria epatica destra aberrante da arteria mesenterica superiore (tipo III)
    • Arteria epatica sinistra aberrante da arteria gastrica sinistra (tipo II)
    • Arteria epatica comune da arteria mesenterica superiore (tipo IX)
• Varianti vascolari venose:
  • Variazioni di numero e calibro delle vene sovraepatiche
  • Vena epatica media accessoria
  • Drenaggio diretto del lobo caudato nella VCI
• Varianti anatomiche delle vie biliari (Classificazione di Huang):
  • Normale (tipo A1): confluenza dotti dx/sx → dotto epatico comune
  • Varianti comuni:
    • Dotto epatico dx posteriore che si inserisce nel dotto epatico sinistro (tipo A2)
    • Confluenza triforcata (tipo A3)
    • Assenza di confluente dx: dotti anteriori/posteriori si inseriscono separatamente (tipo A4)

Illustrazioni e Imaging

Bibliografia