Piccola massa renale

Descrizione

• Massa renale solida con diametro massimo inferiore a 4 cm
• Non determinata, con caratteristiche indeterminate all'imaging
• Dotata di contrast-enhancement
• Include sia tumori benigni (~25%) che tumori maligni (~75%)

Eziopatogenesi

• Origine da neoplasie epiteliali renali, prevalentemente carcinomi a cellule chiare
• Possibile derivazione da lesioni benigne come oncocitomi o angiomiolipomi a contenuto lipidico ridotto
• Alterazioni molecolari eterogenee alla base, non distinguibili radiologicamente nella maggior parte dei casi

Manifestazione clinica

• Generalmente asintomatica
• Rilevata in modo incidentale durante indagini per altre patologie
• Raramente può causare ematuria o dolore lombare

Imaging

Radiologia tradizionale (RX)

• Non utile per la caratterizzazione delle piccole masse renali

Ecografia

• Spesso primo esame eseguito
• Può identificare una formazione solida o solido-cistica
• Limitata capacità di caratterizzazione

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di riferimento per la caratterizzazione
• Valutazione del contrast-enhancement nelle fasi multiphasiche
• Non esistono features TC affidabili per distinguere con certezza tumori benigni da maligni
• Possibile valutazione di componenti adipose, calcificazioni, margini e pattern di enhancement
• Proposte metriche come L/C ratio e ALAD ratio, ma di scarsa applicabilità pratica routinaria
  • L/C ratio (Lesion to Cortex attenuation ratio): rapporto tra l'attenuazione della massa renale e quella del parenchima corticale sano, misurata nelle fasi contrastografiche (tipicamente in fase corticomidollare)
    • Valori più elevati suggeriscono maggiore vascolarizzazione e quindi maggiore probabilità di carcinoma a cellule chiare
  • ALAD ratio (Aorta Lesion Attenuation Difference): differenza tra l’attenuazione della massa e quella dell’aorta addominale, sempre nella stessa fase contrastografica
    • Utilizzato per ridurre la variabilità dovuta alla tecnica di iniezione o allo stato emodinamico del paziente
  • Entrambe le metriche presentano overlap significativo tra lesioni benigne e maligne, e bassa riproducibilità clinica

Risonanza Magnetica (RM)

• Utilizzata per migliorare la caratterizzazione tissutale
• Sequenze T1 in-phase/out-phase per identificazione del grasso intralesionale
• Utilizzo di sequenze con soppressione del grasso e valutazione dinamica con mdc
• Possibile applicazione del Clear Cell Likelihood Score v2.0, sebbene complesso e di difficile implementazione pratica

Angiografia / Contrastografia

• Non indicata nella valutazione delle piccole masse renali indeterminate

Diagnosi Differenziale

• Carcinoma a cellule chiare vs oncocitoma
• Angiomiolipoma a basso contenuto adiposo
• Cisti complesse (Bosniak III/IV)
• Carcinoma papillare e cromofobo

Diagnostica di laboratorio

• Assente un marker sierico specifico
• Valutazione di funzione renale pre-trattamento

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Nephron sparing surgery (parziale) in prima linea
• Nephrectomia totale in caso di localizzazione complessa

Trattamento interventistico

• Opzioni ablative (crioablazione, radiofrequenza) in pazienti selezionati

Trattamento medico

• Non indicato nelle masse indeterminate in fase iniziale

Bibliografia