Tumore ovarico

Descrizione

I tumori ovarici comprendono neoplasie benigne, borderline e maligne originate da componenti epiteliali, stromali o germinali.
Secondo tumore ginecologico per frequenza e quarta causa di morte per tumore nella popolazione femminile.
La forma più comune (90%) è il carcinoma epiteliale ovarico, spesso diagnosticato tardivamente per sintomatologia iniziale aspecifica.
Più frequente nelle donne tra 55 e 65 anni; circa l'80% diagnosticato sopra i 50 anni.
Sopravvivenza a 5 anni circa del 43%.

Eziopatogenesi

Fattori genetici (mutazioni BRCA1, BRCA2, autosomica dominante), responsabili di predisposizione ereditaria (90% BRCA1, 10% BRCA2).
Stimolazione ovulatoria cronica e turnover epiteliale.
Infiammazioni croniche (es. endometriosi).
Fattori ormonali (nulliparità, estrogeni non bilanciati) e comportamentali (fumo, alcool, obesità).
Fattori protettivi: multiparità, allattamento al seno, contraccettivi estro-progestinici.

Manifestazione clinica

Dolore pelvico o addominale, distensione, meteorismo, alterazioni dell'alvo.
Perdita di peso involontaria, ascite e sintomi urinari/compressivi nelle fasi avanzate.
Rari sanguinamenti vaginali.

Diagnostica di laboratorio

CA-125: diagnosi e monitoraggio nei carcinomi epiteliali.
HE4: stratificazione del rischio complementare.
ROMA algorithm: combinazione CA-125, HE4, stato menopausale.
AFP, β-HCG, LDH per tumori germinali; BRCA1/2 testing selezionato.

Diagnosi differenziale

Cisti ovariche funzionali
Endometriomi
Teratomi maturi (dermoidi)
Tumori borderline
Neoplasie metastatiche (es. Krukenberg)
Malattie infiammatorie pelviche

Imaging

Ecografia

Metodica principale
Identifica caratteristiche morfologiche (solide, cistiche, complesse).
Utilizza criteri IOTA e modello ADNEX (accuratezza >90%).

Tomografia Computerizzata (TC)

Utile per stadiazione, valutazione metastasi, linfonodi e ascite; non diagnostica differenziale primaria.

Risonanza Magnetica (RM)

Usata come supporto in casi dubbi ecografici, TC o allergie al MdC organoidato.

Radiologia tradizionale e angiografia

Utilità limitata, marginale per angiografia.

Classificazione istologica WHO

Tipo istologico	Sottotipi	Caratteristiche
Tumori epiteliali (70%)	Sierosi Mucinosi Indifferenziati Endometrioidi A cellule chiare Tumore di Brenner	Sierosi: spesso bilaterali Mucinosi: frequentemente monolaterali Endometrioidi: possibile associazione a carcinoma endometriale Altri: variabile grado di malignità e presentazione
Tumori delle cellule germinali (15%)	Disgerminoma Tumore del seno endodermico Carcinoma embrionale Coriocarcinoma Teratoma (cisti dermoide)	Più comuni in età giovanile Spesso unilaterali Possibilità di marcatori tumorali specifici
Tumori dello stroma gonadico (5%)	Tumori a cellule della granulosa Tecomi Fibromi Androblastomi	Produzione ormonale (estrogeni o androgeni) Raramente maligni Associati a sintomi endocrini
Altri (10%)	Sarcomi Linfomi Metastasi	Rari Metastasi più comuni da mammella, tratto gastrointestinale (Krukenberg) Coinvolgimento bilaterale frequente

Screening e follow-up

Non raccomandato nella popolazione generale; utile in soggetti ad alto rischio con esame pelvico, CA125, ecografia annuali fino a 35 anni.
Follow-up clinico con CA125, imaging mirato solo in sospetto di recidiva o rialzo marcatori.

Trattamento

Chirurgico

Salpingo-ooforectomia, isterectomia con omentectomia e linfoadenectomia.
Citoriduzione chirurgica nelle fasi avanzate.

Interventistico

Paracentesi evacuativa
Biopsia imaging-guidata

Medico

Chemioterapia (platino, paclitaxel), terapia target (inibitori PARP), ormonoterapia selezionata.

Referto strutturato TC

Indicazione dettagliata di masse ovariche, estensione pelvica, adenopatie, malattia peritoneale, metastasi e complicanze.
Restaging post-operatorio dopo 7 giorni dalla chirurgia se residuo presente (importante fattore prognostico).

Bibliografia

Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L
Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun;31(6):681-90
doi: 10.1002/uog.5365
Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, Fischerova D, Van Holsbeke C, Savelli L, Franchi D, Epstein E, Kaijser J, Van Belle V, Czekierdowski A, Guerriero S, Fruscio R, Lanzani C, Scala F, Bourne T, Timmerman D;
International Ovarian Tumour Analysis Group. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study.
BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920
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Rete Oncologica Piemonte e Valle d'Aosta | Raccomandazioni per la diagnostica anatomo-patologica dei tumori dell’ovaio, tube di falloppio, peritoneo e legamenti
González-Martín, A., et al
Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 34.10 (2023): 833-848
Unipd Slide | Masse annessiali: Terminologia e stumenti predittivi IOTA group

Classificazione istologica
- Tumori epiteliali (70%)
  - Sierosi
    - spesso bilaterale
  - Mucinosi
    - spesso monolaterale
  - Indifferenziati
  - Endometrioidi
    - può associarsi a carcinoma endometrioide dell’endometrio
  - A cellule chiare
  - Tumore di Brenner
- Tumori delle cellule germinali (15%)
  - Disgerminoma
  - Tumore del seno endodermico
  - Carcinoma embrionale
  - Coriocarcinoma
  - Teratoma (cisti dermoide)
- Tumori dello stroma gonadico (5%)
  - Tumori a celluledella granulosa
  - Tecomi
  - Fibromi
  - Androblastomi
- Altri (10%)
  - sarcomi
  - linfomi
  - metastasi
Dosaggio di marker sierici:
- CA-125
  - diagnosi
  - monitoraggio risposta alla terapia
  - follow-up post-trattamento
- HE-4
  - over-espressa nel cancro dell’ovaio
    - possibile marker sierologico complementare
- beta-HCG
  - diagnosi precoce
  - follow-up
- AFP
  - diagnosi precoce
  - follow-up
Screening del tumore ovarico
- non raccomandato nella popolazione generale
- potrebbe essere opportuno nei soggetti ad alto rischio per cancro ovarico
  - BRCA1
  - BRCA2
  - Sindrome di Lynch II
  - storia familiare
- si raccomanda, fino al completamento dell’attività riproduttiva o fino ai 35 anni di età e poi discussione di eventuale annessiectomia profilattica, l’esecuzione annuale di:
  - esame pelvico,
  - dosaggio del Ca125
  - ecografia transvaginale
Diagnostica per immagini
- Caratterizzazione di lesione ovarica
  - Riscontro incidentale (US, TC)
  - Riscontro per sospetto clinico-laboratoristico
  - Riscontro in corso di screening
L’ecografia è lo strumento più utilizzato per la valutazione della massa pelvica
- defeinire con accuratezza le caratteristiche morfologiche della massa
  - locularità
  - contenuto
  - margini
    - interno
    - esterno
  - papille | tessuto solido
  - setti
- possibilità di valutazione dinamica della vascolarizzazione
- in mani esperte una accuratezza > 90%
  - miglior strumento diagnostico
- richiede linguaggio standardizzato
  - non definire una massa complessa
- Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer
  - applicabili nel 76% delle lesioni ovariche di riscontro ecografico
  - uno o più criteri B } Lesione benigna
    - B1 Tumore uniloculare
    - B2 formazione papillare solida < 7 mm
    - B3 Presenza di coni d’ombra
    - B4 Tumore multiloculare a superfice regolare con un diametro < 10 cm
    - B5 Assenza di vascolarizzazione (score 1)
  - uno o più criteri M } Lesione maligna
    - M1 Tumore solido irregolare
    - M2 Ascite
    - M3 ≥ 4 strutture papillari
    - M4 Tumore multiloculare solido irregolare > 10 cm
    - M5 Intensa vascolarizzazione (score 4)
  - sia criteri B che M } Lesione non classificabile
    - Ecografia Transvaginale di II° livello
- Modello ADNEX
  - differenzia neoplasie benigne e maligne dell'ovaio in quattro diversi sottogruppi:
    - tumore benigno
    - tumore invasivo di I grado
    - tumore invasivo di II-IV grado
    - Metastasi ovarica
  - predittori ecografici
    - diametro massimo
    - % tessuto solido
    - > dieci loculi di cisti
    - numero di proiezioni papillari
    - ombre acustiche
    - ascite
  - variabili cliniche
    - età
    - siero CA-125 livello
    - la tipologia del centro
      - centri oncologici vs altri ospedali
- 10% delle lesioni in ecografia rimangono inclassificabili
  - prametri difficilmente classificabili
    - le formazioni papillari
    - >10 loculazioni in assenza di quote solide
    - liquido cistico con echi di basso livello
    - vascolarizzazione “moderata”
- l'ecografia transvaginale deve essere refertata secondo la terminologia IOTA
La TC non è indicata nella diagnosi differenziale di masse annessiali
- esclusa la presenza di elementi patognomonici
  - denti
  - lesioni fortemente grassose
Nel caso di dubbio diagnostico alla ecografia
- RM addome inferiore mirata come problem solving
  - lesioni dubbie alla TC
  - allergia al MdC organoidato
    - TC basale
    - RM con MdC
- limiti RM
  - maggior tempo di esecuzione
  - minor disponibilita’ di apparecchiature
  - minor numero di radiologi dedicati
  - minor risoluzione spaziale
  - maggior costo
Nel referto non indicare genericamente “carcinosi peritoneale”
- specificare i siti che possono impattare sull’outcome chirurgico
  - predirre la citoriducibilità
Referto strutturato di tumore primitivo ovarico
- Tumore primitivo ovarico
  - 1.1. Masse annessiali con caratteristiche di malignità
  - 1.1.1. Localizzazione:
    - unilaterali
    - bilaterali
    - indeterminate
  - 1.1.2. Dimensioni in cm
    - AP x TR x CC
- Estensione pelvica
  - 2.1. Infiltrazione della vescica o dell’uretere
  - 2.2. Infiltrazione del retto
  - 2.3. Infiltrazione delle pareti pelviche (distanza dal tumore <3mm)
  - 2.4. Infiltrazione vascolare
- Adenopatie
  - 3.1. Adenopatie
    - Regionali
      - Pelvici (mm, maggior diametro sul piano assiale)
      - Para-aortici (specificare, in mm, il maggior diametro sul piano assiale)
        
        Sottorenali
        
        Sovrarenali
    - Non regionali (specificare il sito e, in mm, il maggior diametro sul piano assiale)
      - inguinali
      - retrocrurali
      - cardiofrenici
      - mediastinici
      - ilari
      - sovraclaveari
      - altre localizzazioni
- Malattia peritoneale
  - 4.1. Impianti peritoneali extrapelvici
    - Grande omento
    - Piccolo omento (specificare se > 2 cm)
    - Radice del mesentere (specificare se > 2 cm)
    - Superficie sottodiaframmatica (specificare se > 2 cm)
      - destra
      - sinistra
    - Glissoniana epatica
    - Capsula splenica
    - Retrocavità epiplon
    - Legamenti (specificare se > 2 cm)
      - spleno-renale
      - gastro-splenico
      - gastro-colico
    - Spazio peri-epatico
      - spazio del Morrison
      - legamento falciforme
      - loggia colecistica
  - 4.1.2. Impianti sullo stomaco, sul piccolo o sul grosso intestino (specificare se > 2 cm)
    - compresa appendice cecale
  - 4.2. Ascite
    - quantità: piccola / moderata / ampia
- Metastasi a distanza
  - 5.1. Nodi ombelicali e sottocutanei
  - 5.2. Metastasi (specificare il sito, il numero e le dimensioni massime)
    - Fegato
    - Milza
    - altro
  - 5.3. Versamento pleurico
    - 5.3.1. Localizzazione: destro/sinistro/ bilaterale
    - 5.3.2. Quantità: piccola/moderata/ampia
    - 5.3.3. Impianti pleurici
- Eventuali complicanze
  - 6.1. Idronefrosi
  - 6.2 Ostruzione venosa o trombosi
  - 6.3 Ostruzione intestinale
- Eventuali varianti anatomiche vascolari
  - arterie renali accessorie (25%)
  - duplicazione vena cava (1.5%)
  - vena cava sinistra (3%)
  - vena renale sinistra retroaortica (10%)

Imagin post-operatorio
- Il restaging post-chirurgico con TC torace-addome-pelvi
  - opportuno dopo almeno 7 giorni dalla chirurgia citoriduttiva
    - solo in caso di residuo tumorale presente dopo chirurgia citoriduttiva
    - Il residuo tumorale post-chirurgico è il fattore prognostico più importante
FOLLOW-UP post-operatorio
- Donne affette da tumore epiteliale maligno dell’ovaio
  - dovrebbero seguire un programma di follow up
    - clinico
    - dosaggio del Ca125
- Non vi sono prove che esami strumentali non mirati siano di qualche beneficio per la paziente
- In caso di sospetto clinico di recidiva o rialzo del Ca125 eseguire
  - ecografia TV
  - TC torace-addome-pelvi con MdC
  - eventuale FDG PET/TC
  - ruolo della RM solo come "problem solving"
    - lesioni dubbie alla TC
    - Allergia al MdC organoidato
      - TC basale
      - RM con MdC

Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L
Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun;31(6):681-90
doi: 10.1002/uog.5365
Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, Fischerova D, Van Holsbeke C, Savelli L, Franchi D, Epstein E, Kaijser J, Van Belle V, Czekierdowski A, Guerriero S, Fruscio R, Lanzani C, Scala F, Bourne T, Timmerman D;
International Ovarian Tumour Analysis Group. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study.
BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920
doi: 10.1136/bmj.g5920
Rete Oncologica Piemonte e Valle d'Aosta | Raccomandazioni per la diagnostica anatomo-patologica dei tumori dell’ovaio, tube di falloppio, peritoneo e legamenti
González-Martín, A., et al
Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 34.10 (2023): 833-848
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