Tumori del pancreas

Descrizione

• Il tumore del pancreas è una neoplasia maligna che origina prevalentemente dalle cellule duttali esocrine, con l’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) che rappresenta circa l’85% dei casi
• Localizzazione più frequente nella testa pancreatica, seguita da corpo e coda
• Neoplasie meno comuni includono i tumori neuroendocrini pancreatici (PanNET), generalmente a crescita più lenta e prognosi migliore
• Elevata aggressività biologica, con tendenza precoce all’invasione vascolare, perineurale e alla metastatizzazione

Eziopatogenesi

• Mutazioni genetiche comuni: KRAS, TP53, CDKN2A, SMAD4
• Lesioni precursori: PanIN (neoplasie intraepiteliali pancreatiche), IPMN (neoplasie mucinose intraduttali), MCN (neoplasie mucinose cistiche)
• Fattori di rischio: fumo di sigaretta, pancreatite cronica, obesità, diabete mellito di nuova insorgenza, età avanzata, predisposizione genetica (es. sindrome di Lynch, mutazioni BRCA1/2)

Manifestazione clinica

• Spesso asintomatico nelle fasi iniziali; sintomi compaiono in stadi avanzati
• Dolore epigastrico irradiato posteriormente, ittero (in caso di ostruzione biliare), perdita di peso, anoressia, nausea, diabete mellito di nuova insorgenza
• Feci acoliche, urine ipercromiche, prurito cutaneo (in presenza di colestasi)

Imaging

Obiettivi dell’imaging

• Identificazione precoce delle neoplasie pancreatiche
• Stadiazione accurata per determinare l'estensione locale e sistemica della malattia
• Valutazione della resecabilità chirurgica, in base ai rapporti con strutture vascolari e organi adiacenti
• Caratterizzazione delle lesioni cistiche per distinguere tra lesioni benigne, potenzialmente maligne e maligne
• Monitoraggio post-trattamento e sorveglianza delle lesioni cistiche

Segni diretti

• Ipoecogenicità all'ecografia
• Ipoattenuazione alla TC dopo somministrazione di mezzo di contrasto
• Ipointensità nelle sequenze T1 pesate e iperintensità nelle sequenze T2 pesate alla RM
• Alterazioni del contorno ghiandolare e perdita della normale lobulazione

Segni indiretti

• Dilatazione del dotto pancreatico (Wirsung) e/o della via biliare principale
• Atrofia del parenchima pancreatico a monte dell'ostruzione
• Presenza di cisti da ritenzione

Radiologia tradizionale (RX)

• Limitata utilità diagnostica; può evidenziare calcificazioni pancreatiche o segni indiretti di ostruzione intestinale

Ecografia

• Esame di primo livello; sensibilità limitata per lesioni di piccole dimensioni o in pazienti obesi
• Utile per valutare dilatazione dei dotti biliari e presenza di masse pancreatiche

Tomografia Computerizzata (TC)

• Esame di riferimento per la stadiazione e valutazione della resecabilità del tumore
• Protocollo specifico "pancreas protocol" con fasi arteriosa e venosa per ottimizzare la visualizzazione
• Valutazione dell'infiltrazione vascolare, metastasi epatiche e linfonodali

Risonanza Magnetica (RM)

• Complementare alla TC; utile in caso di allergia al mezzo di contrasto iodato o per caratterizzazione di lesioni cistiche
• La colangiopancreatografia con RM (MRCP) consente una valutazione non invasiva dei dotti biliari e pancreatici

Ecoendoscopia (EUS)

• Elevata sensibilità per lesioni di piccole dimensioni (<2 cm)
• Consente biopsia mediante agoaspirato (FNA) per conferma istologica
• Utile per valutare l'infiltrazione vascolare e linfonodale

Tomografia a Emissione di Positroni (PET)

• Indicata per la ricerca di metastasi a distanza e per il restaging in caso di sospetta recidiva

Diagnosi Differenziale

• Pancreatite cronica
• Lesioni cistiche pancreatiche (IPMN, MCN, pseudocisti)
• Tumori neuroendocrini pancreatici
• Colangiocarcinoma

Diagnostica di laboratorio

• CA 19-9: marker tumorale utilizzato per monitoraggio e valutazione della risposta terapeutica; non specifico e può essere elevato in condizioni benigne
• CEA: meno sensibile del CA 19-9
• Test genetici in presenza di sospetta predisposizione ereditaria

Stadiazione e giudizio di resecabilità

• Resecabile: assenza di metastasi a distanza; clivaggio rispetto ad arteria mesenterica superiore (AMS), tripode celiaco, vena porta e vena mesenterica superiore (VMS)
• Borderline resecabile: adesione all'AMS, infiltrazione della VMS, infiltrazione del colon e mesocolon trasverso
• Non resecabile: metastasi a distanza; incarceramento dell'AMS e del tripode celiaco; occlusione della VMS >2 cm; incarceramento della vena cava inferiore (VCI)

Lesioni cistiche

Tipi di tumori cistici

• Cistoadenoma sieroso: lesione benigna, più comune nelle donne anziane; aspetto a raggera, densità maggiore del liquido; sede frequente nella testa e nel corpo del pancreas; presenza di cicatrice e calcificazioni centrali
• Neoplasia mucinosa cistica: lesione potenzialmente maligna, più comune nelle donne di 40-50 anni; uniloculare o multiloculare >2 cm; sede frequente nel corpo e nella coda del pancreas; presenza di capsula, contorni regolari, parete di spessore variabile e irregolare; caratteristica istologica di stroma di tipo ovarico; presenza di nodulazioni di parete e dei setti; calcificazioni di parete (10-29%) e dei setti
• Neoplasia mucinosa intraduttale papillare (IPMN): lesione che coinvolge i dotti pancreatici; può essere di tipo "branch duct", "main duct" o "combined"; sede frequente nella testa e nel processo uncinato del pancreas

Diagnosi differenziale

• Dati clinico-anamnestici: anamnesi di pancreatite, traumi addominali chiusi
• Numero, dimensioni e disposizione delle cisti
• Sede della lesione
• Presenza e localizzazione di calcificazioni

Strategie diagnostiche

• Clinica: sintomatologia assente, aspecifica, specifica (ittero, calo ponderale, dolore ingravescente, diabete improvviso), fuorviante
• Imaging: reperto occasionale, inaspettato, previsto, fortunato
• Iter diagnostico: in presenza di sintomatologia assente o aspecifica, l'ecografia è il primo approccio diagnostico; se negativa, non sono necessari ulteriori esami; se positiva, si procede con TC o RM
• In presenza di sintomatologia specifica: ittero → ecografia iniziale; se litiasi, non sono necessari ulteriori esami; se negativa, si procede con colangio-RM o ecoendoscopia; dolore, calo ponderale, diabete improvviso → TC o RM direttamente
• In presenza di sintomatologia fuorviante (pancreatite acuta ricorrente): RM + colangio-RM con secretina

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Unica opzione curativa; indicata in tumori resecabili senza metastasi a distanza
• Procedure: duodenocefalopancreasectomia (intervento di Whipple) per tumori della testa pancreatica; pancreatectomia distale per tumori del corpo e coda; pancreatectomia totale in casi selezionati
• Resezione vascolare può essere considerata in centri ad alto volume con esperienza

Trattamento interventistico

• Posizionamento di stent biliare per alleviare l'ittero ostruttivo
• Procedure ablative (es. radiofrequenza) in casi selezionati

Trattamento medico

• Chemioterapia adiuvante post-chirurgica con regimi a base di gemcitabina o FOLFIRINOX
• Chemioterapia neoadiuvante in tumori borderline resecabili o localmente avanzati per aumentare la probabilità di resezione completa
• Chemioterapia palliativa in tumori non resecabili o metastatici; regimi comuni includono FOLFIRINOX o gemcitabina con nab-paclitaxel
• Radioterapia in casi selezionati, spesso in combinazione con chemioterapia

Bibliografia

• AIOM. Linee guida carcinoma del pancreas esocrino. 2024. Disponibile su: https://www.aiom.it/linee-guida-aiom-2024-carcinoma-del-pancreas-esocrino/