Tumori del retto

Descrizione

• I tumori del retto sono neoplasie che originano dal rivestimento mucoso del retto
• La neoplasia più frequente è l’adenocarcinoma rettale, rappresentando una quota significativa dei carcinomi colorettali
• Presentano caratteristiche anatomiche, cliniche e terapeutiche distinte rispetto ai carcinomi del colon
• Forme benigne includono polipi adenomatosi e lesioni iperplastiche
• Varianti rare comprendono carcinomi mucinosi, adeno-squamosi e carcinoidi

Eziopatogenesi

• Origine dalla trasformazione neoplastica di adenomi secondo la sequenza adenoma-carcinoma
• Fattori di rischio: dieta iperlipidica, obesità, fumo, alcol, sedentarietà
• Sindromi ereditarie: sindrome di Lynch, FAP
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn)

Manifestazione clinica

• Rettorragia, sangue misto a feci
• Alterazioni dell’alvo (tenesmo, diarrea, stipsi)
• Sensazione di evacuazione incompleta
• Dolore pelvico e perineale nei casi avanzati
• Anemia, calo ponderale, astenia

Imaging

Ruolo della diagnostica per immagini

• Fondamentale nella stadiazione preoperatoria, nella scelta del trattamento e nel follow-up
• RM pelvica è l’esame di riferimento per la stadiazione loco-regionale e per il restaging post-trattamento
• TC total body per la ricerca di metastasi sincrone o metacrone
• La RM permette la valutazione accurata di: estensione tumorale, invasione della fascia mesorettale, CRM (circumferential resection margin), linfonodi locoregionali, coinvolgimento sfinterico e presenza di EMVI

Radiologia tradizionale (RX)

• Di scarsa utilità diretta; RX addome utile per segni indiretti (occlusione)

Ecografia

• Ecografia transaddominale limitata nella valutazione del retto
• Ecografia endorettale utile per la stadiazione T nei tumori superficiali

Tomografia Computerizzata (TC)

• Utilizzata per la valutazione dell’estensione loco-regionale e metastatica
• TC total body necessaria per la stadiazione completa

Risonanza Magnetica (RM)

• Esame di riferimento per la stadiazione loco-regionale del carcinoma rettale
• Valuta l’invasione della parete rettale, mesoretto e strutture pelviche
• Fondamentale nella pianificazione terapeutica (chirurgia vs neoadiuvante)

Valutazioni specifiche con RM

• Distanza tra tumore e fascia mesorettale (MRF) su sequenze T2: <1 mm = CRM positiva, elevato rischio di recidiva locoregionale
• Stadiazione T: T2, T3a-b (infiltrazione <5 mm nel grasso mesorettale), T3c-d (infiltrazione ≥5 mm)
• Classificazione linfonodale (N): N0, N1, N2, considerando morfologia e sede (mesorettali, otturatori, iliaci interni); iliaci esterni e inguinali = malattia metastatica
• Coinvolgimento sfinterico: infiltrazione dello sfintere interno (T2-T3b), esterno (T4b)
• Valutazione di EMVI (extramural vascular invasion) come predittore di recidiva e metastasi

Limiti della RM

• Possibile overstaging per reazioni desmoplastiche
• Uniformità terapeutica per T2 e T3a-b nonostante diversa prognosi

Angiografia / Contrastografia

• Raramente impiegata, indicata solo in caso di sanguinamento acuto refrattario

Diagnosi Differenziale

• Proctiti infiammatorie
• Polipi rettali benigni
• Emorroidi interne ulcerate
• Neoplasie neuroendocrine

Diagnostica di laboratorio

• Esame delle feci per sangue occulto
• CEA per monitoraggio e follow-up
• Biopsia endoscopica per diagnosi istologica
• Emocromo: anemia ipocromica

Stadiazione e decisione terapeutica

• L’imaging guida la scelta tra chirurgia diretta e terapia neoadiuvante
• Chirurgia upfront possibile per T2-T3a-b senza coinvolgimento della fascia mesorettale
• Terapia neoadiuvante indicata per T3c-d, CRM positiva, linfonodi sospetti, EMVI positiva, metastasi sincrone
• Nei tumori extraperitoneali si adotta l’approccio per neoplasie rettali, mentre nei tumori oltre la riflessione peritoneale si applica la gestione dei tumori del colon

Trattamento

Trattamento chirurgico

• Resezione anteriore bassa con conservazione dello sfintere per tumori medio-alti
• Amputazione addomino-perineale per tumori bassi con invasione sfinterica
• Escissione locale transanale per tumori T1 selezionati

Terapia neoadiuvante

• Obiettivi: downstaging tumorale, riduzione delle recidive locoregionali e delle metastasi, incremento della sopravvivenza
• TOTAL NEOADJUVANT THERAPY: strategia intensiva preoperatoria per migliorare il controllo sistemico e locale
• Possibilità di approccio conservativo ("watch and wait") in pazienti con risposta clinica completa (cCR)

Trattamento interventistico

• Stenting palliativo in caso di stenosi neoplastica
• Embolizzazione arteriosa per controllo di sanguinamenti massivi

Trattamento medico

• Radioterapia con chemioterapia (fluoropirimidine) in fase neoadiuvante
• Chemioterapia adiuvante (FOLFOX) per stadi avanzati
• Terapie target e immunoterapia nei casi metastatici selezionati

Restaging e follow-up

• La RM post-trattamento valuta la risposta alla chemioradioterapia
• Sequenze T2 e DWI essenziali per riconoscere pattern di risposta completa o parziale
• Accordi tra RM ed endoscopia nel follow-up; endoscopia utile per identificare recidive superficiali
• cCR: assenza di lesione visibile, fibrosi, mucosa normale, negatività linfonodale
• cnCR: risposta quasi completa; gestione personalizzata
• Monitoraggio stretto (RM ed endoscopia ogni 3-6 mesi nel primo anno) per rilevare ricrescite locali