Radiografia (RX) della colonna vertebrale

Indicazioni

• Trauma acuto: valutazione di fratture o lussazioni post-traumatiche.
• Dolore persistente: in particolare se associato a segni di allarme (età avanzata, trauma, neoplasie, uso di corticosteroidi).
• Sospetto di patologia degenerativa: come spondilosi, osteoartrosi, discopatie.
• Scoliosi o altre deformità: per il monitoraggio e la diagnosi di alterazioni morfologiche.
• Sospetto di patologia infettiva o infiammatoria: ad esempio spondilodiscite.
• Sospetto di metastasi ossee: in pazienti oncologici con dolore vertebrale.
• Follow-up post-operatorio: valutazione di stabilità, allineamento e materiali di sintesi.
• Monitoraggio di malattie metaboliche ossee: es. osteoporosi con collassi vertebrali.
• Discrepanze posturali: nei bambini o adolescenti.
• Malformazioni congenite: come vertebre a farfalla o blocchi vertebrali.

Assenza di indicazioni

• Valutazione routinaria senza sintomi: RX di screening non è giustificata.
• Richiesta di controllo frequente in pazienti stabili: ad esempio in scoliosi lieve non evolutiva.
• Monitoraggio dell’osteoporosi per il quale è preferibile la densitometria ossea.
• RX ripetitive senza variazione clinica che non modificano la gestione terapeutica.

Valutazione dell’esame

Valutazione del caso

• Età e sesso del paziente
• Storia clinica: dolore acuto vs cronico, trauma, deficit neurologici.
• Fattori di rischio: osteoporosi, neoplasie, infezioni.
• Sintomatologia associata: febbre, calo ponderale, rigidità mattutina, irradiazione del dolore.
• Contesto clinico: post-operatorio, sportivo, lavorativo.

Esami di laboratorio

• VES e PCR: per sospetto infettivo o infiammatorio.
• Emocromo: segni di infezione o anemia.
• Calcemia, fosforemia, PTH: per sospetta patologia metabolica ossea.
• Marcatori tumorali: in caso di sospette lesioni secondarie.
• Profilo reumatico (ANA, HLA-B27, RF): in pazienti giovani con sospetto di spondiloartriti.

Imaging

• TC: per caratterizzazione dettagliata di fratture, valutazione corticale, studio post-chirurgico.
• RM: per valutazione di disco, midollo, radici nervose, edema osseo, infezioni, tumori.
• Scintigrafia ossea o PET-TC: in caso di sospette metastasi o infezioni multifocali.
• Densitometria ossea (DXA): se si sospetta osteoporosi con collassi vertebrali.

Preparazione del paziente

• Rimozione di oggetti metallici: togliere cinture, bottoni metallici, gioielli, protesi rimovibili, che possono interferire con l’immagine.
• Digiuno: non richiesto.
• Farmaci: nessuna sospensione necessaria.

Reperti

• Frattura vertebrale: cuneiforme, a compressione, instabile
• Riduzione spazi intersomatici: suggerisce discopatia o degenerazione
• Osteofiti/irregolarità dei margini somatici: segni di spondilosi o artrosi
• Listesi: anterolistesi o retrolistesi di un corpo vertebrale
• Scoliosi: curvatura laterale patologica
• Aumento cifosi o rettilineizzazione: alterazioni della fisiologica curvatura
• Alterazioni strutturali del corpo vertebrale: schisi, corpi a farfalla, blocchi
• Lesioni osteolitiche o sclerotiche: sospette per metastasi o patologie infiltrative
• Sclerosi delle articolazioni interapofisarie: artrosi interapofisaria
• Segni di infezione: erosioni vertebrali, perdita di definizione del piatto somatico

Patologie di rilievo

• Frattura a cuneo: collasso anteriore del corpo vertebrale, tipica dell’osteoporosi
• Frattura a scoppio (burst fracture): frattura comminuta con espansione retropulsiva di frammenti, da trauma ad alta energia
• Chance fracture: frattura da flessione-distrazione, spesso associata a uso di cintura in incidenti stradali
• Frattura di Jefferson: frattura dell’anello di C1 (atlante), visibile su proiezione odontoidea
• Frattura dell’odontoide (del dente dell'epistofeo): frattura del processo odontoideo di C2
• Hangman fracture (Frattura dell'impiccato): frattura bilaterale dell’arco neurale di C2, da iperestensione
• Clay-shoveler fracture
  • Frattura da avulsione del processo spinoso, più frequentemente localizzata a C6, C7 o T1.
  • Movimento brusco di flessione forzata del collo con contrazione muscolare violenta, tipico in:
    • Incidenti stradali
    • Lavori pesanti (es. spalatori, da cui il nome "Clay-shoveler")
    • Traumi sportivi
• Morbo di Scheuermann: cuneizzazione somatica multipla dorsale
• Morbo di Paget: ispessimento trabecolare e aumentata densità ossea
• Emangioma vertebrale: aspetto a strie verticali nella RX laterale

Classificazione di Genant

La classificazione semiquantitativa di Genant è utilizzata per valutare la gravità delle fratture da compressione vertebrale, mediante esami RX o morfometria su immagini TC o RM.

Refertazione

RX colonna cervicale

• fisiologica lordosi cervicale?
  • inversione
    Si riconosce tendenza all'inversione della fisiologica lordosi cervicale. 
• C7 valutabile?
  • non valutabile
    La sovrapposizione dei tessuti molli delle regioni delle spalle non consente di valutare in modo completo e C7.
• Spondilartrosi?
  Sono presenti (severi) fenomeni spondiloartrosici
• Discopatia?
  con plurime discopatie
• Osteofitosi
  e grossolane apposizioni osteofitosiche
  
• Allineamento muri somatici posteriori
  • nella norma
    Non disallineamenti dei muri somatici posteriori
• Fratture?
  Non si osservano immagini riconducibili a fratture
• Calcificazioni dei tessuti molli?
  Sono rilevabili (grossolane) calcificazioni nei tessuti molli in corrispondenza (del legamento nucale).

RX colonna dorsale

RX colonna lombare

• Allineamento rachide?
  Rachide in asse, tendente alla rettilineizzazione.
  
  • Scoliosi?
    (Minimo) atteggiamento scoliotico (sinistro-convesso).
    
• Cedimenti somatici?
  Non si riconoscono cedimenti somatici.
  Somi vertebrali di altezza nei limiti di normalità.
• Fratture?
  • non fratture
    Non lesioni ossee focali.
• Esiti di frattura
  Deformazione a tronco di cuneo della soma di (L1), in rapporto ad esiti di nota frattura da carico
  • stabile nel tempo?
    invariata rispetto ad un precedente esame del __/__/____.
• Allineamento muri somatici posteriori
  Non disallineamenti dei muri somatici posteriori.
  Muri somatici posteriori allineati.
  
  • Anterolistesi
    Anterolistesi di L5 su S1, verosimilmente su base degenerativa.
• Spazi interdiscali
  • Regolari
    Spazi interdiscali di ampiezza conservata.
    Spazi discali di ampiezza preservata.
    
  • Ridotti
    Riduzione dello spazio intersomatico L5-S1.
    
• Artrosi articolazioni interapofisarie posteriori
  (Minimi) segni degenerativi delle articolazioni interapofisarie posteriori (nel tratto distale).
• Interventi chirurgici
  • Stabilizzazione vertebrale
    Esiti di stabilizzazione vertebrale a livello (L4-L5).

RX colonna sacro coccigea

• Frattura?
  Nella sola proiezione laterale evidenziabile minima irregolarità del profilo corticale posteriore del sacro in regione distale, quale possibile esito infrattivo, da correlarsi con l'obiettività clinica.

Referti prefatti

RX colonna cervicale

RX colonna dorsale

RX colonna lombare

RX colonna sacro coccigea

Approfondimento diagnostico con metodiche di secondo livello

• Sospetto di fratture occulte, soprattutto in pazienti osteoporotici o in caso di trauma importante.
• Presenza di segni neurologici (radicolopatia, mielopatia, parestesie, deficit motori).
• Sospetto di neoplasia vertebrale, primaria o secondaria.
• Sospetto di infezione spinale (es. spondilodiscite) con febbre, dolore notturno, VES/PCR elevate.
• Sospetto di patologia infiammatoria cronica (es. spondilite anchilosante, artrite psoriasica).
• Traumi ad alta energia anche con RX negativa.
• Pre-operatorio per pianificazione chirurgica.

Scelta della metodica

• Tomografia computerizzata (TC):
  • Fratture occulte e complessi fratturativi.
  • Dettaglio dell’anatomia ossea.
  • Studio preoperatorio osseo.
• Risonanza magnetica (RM):
  • Valutazione di disco intervertebrale e midollo spinale.
  • Sospetto di patologia neoplastica o infettiva.
  • Studio di radicolopatie e mielopatie.
  • Patologie infiammatorie croniche.
  • Edema osseo e tessuti molli paravertebrali.

Follow-up nel tempo dopo l’esame

• Assenza di reperti patologici:
  • Nessun controllo radiologico se clinicamente stabile.
  • Follow-up clinico nei mesi successivi.
• Fratture vertebrali osteoporotiche:
  • RX di controllo a 6-12 mesi per valutare stabilizzazione o progressione.
  • Densitometria ossea per monitoraggio terapeutico.
  • In caso di terapia anti-osteoporotica: follow-up clinico e strumentale ogni 1-2 anni.
• Scoliosi o deformità vertebrali:
  • Controlli seriati ogni 6-12 mesi (in età evolutiva) o in base a progressione clinica.
  • Documentazione fotografica e misurazione angolo di Cobb.
• Esiti post-traumatici o post-chirurgici:
  • RX dopo 4-8 settimane in caso di frattura stabile.
  • Follow-up con RX o TC nei casi di chirurgia vertebrale con sintesi o artrodesi.
  • RM se compaiono nuovi sintomi neurologici.
• Patologia degenerativa:
  • RX non ripetute se la clinica è invariata.
  • RM in caso di peggioramento neurologico o dolore ingravescente.
• Sospette metastasi vertebrali:
  • Possibile per follow-up lesioni note con precedenti RX.
  • Preferibile RM o PET-TC in caso di progressione o nuova sintomatologia.
• Spondilodisciti o infezioni:
  • RX poco sensibile per il follow-up precoce.
  • RM seriali consigliate fino alla risoluzione.

Anatomia

Vertebra

Disco intervertebrale

Cranio e vertebre cervicali

Colonna cervicale (C1-C7)

Colonna toracica (T1-T12)

Colonna lombare (L1-L5)

Colonna sacrale e coccige

Bibliografia

• J. Gordon Betts, Kelly A. Young, James A. Wise, Eddie Johnson, Brandon Poe, Dean H. Kruse, Oksana Korol, Jody E. Johnson, Mark Womble, Peter DeSaix
  Anatomy and Physiology
  OpenStax, Houston, Texas, 2022, (2°Ed)
  Creative Common Attribution 4.0 (CC BY 4.0)
  ISBN-13: 978-1-951693-42-8
• Sketchfab | Modelli 3D di vertebre