RX TORACE

Indicazioni

• Patologie Polmonari
  • Infezioni: polmonite, broncopolmonite, TBC, ascesso polmonare.
  • Malattie infiammatorie croniche: bronchiti croniche, bronchiectasie.
  • Interstiziopatie diffuse: fibrosi, pneumopatie interstiziali.
  • Patologie autoimmuni: LES, AR, sclerodermia con coinvolgimento polmonare.
• Patologie Pleuroparenchimali
  • Pleuriti, versamenti pleurici (diagnosi e follow-up).
  • Pneumotorace, pneumomediastino.
• Oncologia Toracica
  • Lesioni polmonari primitive (es. carcinoma broncogeno).
  • Metastasi polmonari.
  • Controllo post-operatorio.
• Cardiopatie e Patologie Vascolari
  • Cardiomegalia, scompenso cardiaco congestizio.
  • Valutazione dell’edema polmonare.
  • Aneurismi o dilatazioni vascolari toraciche.
• Valutazione Preoperatoria o di Routine
  • Screening in pazienti sintomatici (tosse persistente, dispnea, emottisi).
  • Valutazione pre-anestesiologica.
• Traumi Toracici
  • Fratture costali, emotorace, contusioni polmonari.
  • Valutazione di corpi estranei intratoracici.
• Monitoraggio e Dispositivi Medici
  • Controllo del corretto posizionamento di:
    • Cateteri venosi centrali
    • SNG, drenaggi toracici
    • Pacemaker e defibrillatori impiantabili
    • Tubo endotracheale
• Controllo Evolutivo e Follow-Up
  • Evoluzione clinico-radiologica di patologie toraciche note.
  • Sorveglianza in pazienti ad alto rischio (es. immunocompromessi, oncologici).

Preparazione del paziente

• Digiuno: non richiesto.
• Abbigliamento: rimuovere indumenti dalla vita in su; evitare bottoni metallici, cerniere, reggiseni con ferretti o oggetti metallici sul torace.
• Accessori: togliere collane, piercing toracici e altri oggetti metallici nella regione toracica.
• Gravidanza: informare il tecnico in caso di gravidanza sospetta o accertata.
• Collaborazione: il paziente deve essere in grado di mantenere un’inspirazione profonda e trattenere il respiro per alcuni secondi.
• Posizione: generalmente in ortostatismo (postero-anteriore e laterale); in pazienti non deambulanti possibile proiezione antero-posteriore in decubito.

Preparazione semplice, nessuna specifica restrizione alimentare o farmacologica.

Esecuzione dell’esame

Proiezioni

Respiro

• L'immagine radiografica del torace viene acquisita in massima inspirazione.
• L'inspirazione è considerata adeguata se:
  • sono visibili fino al IX–X arco costale posteriore, oppure
  • il margine anteriore della VII costa si proietta a metà del diaframma.
• Una radiografia in massima espirazione è indicata in caso di:
  • sospetto pneumotorace,
  • ricerca di “air trapping”.
• In espirazione, il parenchima polmonare appare più radiopaco per l’aumentata sovrapposizione vascolare.
• Le aree di “air trapping” mantengono invece una radiotrasparenza invariata tra inspirio ed espirio, rendendole così identificabili.

Esposizione

• Un'esposizione (penetrazione) dei raggi è considerata ottimale se i margini delle vertebre toraciche sono parzialmente visibili in sede retrocardiaca sul radiogramma PA/AP.
• Un'eccessiva penetrazione rende le vertebre troppo evidenti, mentre una penetrazione insufficiente le rende invisibili.

Rotazione

• La corretta rotazione del paziente si verifica valutando:
  • la simmetria delle clavicole,
  • la posizione dei processi spinosi vertebrali, che devono proiettarsi al centro della trachea e tra i margini mediali delle clavicole.
• Deve essere visibile una porzione degli apici polmonari al di sopra delle clavicole, a indicare un corretto centraggio e posizionamento.

Gestione clinica durante l’esame

• Non necessaria

Controllo successivo all’esame

• Non necessario

Pattern di lettura dell’immagine

• Qualità dell'esame
  • R - Rotation
  • I - Inspiration
  • P - Penetration
• Schema di analisi
  • A - Airway
    • Trachea
    • Carina
    • Bronchi Principali
  • B - Breath
    • Pleura
    • Parenchima polmonare
  • C - Cardiovascular
    • Cuore
  • D - Disability
    • Fratture
  • E - Everything Else
    • Device
    • Corpi estranei
    • Collaterali

Reperti

1. IDONEITÀ DELL'IMMAGINE
   1. Apici, parete toracica e seni costofrenici completamente inclusi
   2. Rotazione
      • Ruotato a DX
        • Falsa immagine di trachea deviata a destra
        • Falsa immagine di cardiomegalia
      • Ruotato a SN
        • Falsa immagine di trachea deviata a sinistra
   3. Inspirazione (inspirio)
      • Inadeguata
        • Falsa immagiene di cardiomegalia
        • Falsa immagine di consolidamento o atelettasia
   4. Penetrazione
2. PARENCHIMA POLMONARE
   • Ipodafania (focale) } Clinica? Precedenti RX?
     • Addensamento
       • Polmonite
         • Segno del broncogramma aereo
         • Senza perdita di volume
         • Localizzazione
           • A chiazze
           • Segmentaria
           • Lobare
       • Atelettasia
         • Segno del broncogramma aereo
         • Perdita di volume
           • Retrazione trachea
           • Retrazione emidiaframma
           • Iperinsufflazione compensatoria dei lobi adiacenti e del polmone controlaterale
         • Localizzazione
           • Lobare
           • Segmentaria
         • Diagnosi Differenziale:
           • Polmonite
           • Ostruzione bronchiale
             • Tappo mucoso delle vie aeree
               • Asma
             • Tumore endobronchiale
               • Carcinoma bronchiale
             • Tumore comprimente ab extrinseco i bronchi
               • Carcinoma bronchiale
               • Metastasi linfonodi mediastinici
             • Corpo estraneo aspirato
             • Tubo endotracheale dislocato sotto la carina (iatrogeno)
           • Compressione extrapolmonare
             • Versamento pleurico
             • Raccolta pleurica
             • Massa pleurica
           • Anomalie del surfactante
             • Tossicità da ossigeno
             • ARDS
           • Eziologia infiammatoria
             • Tubercolosi
             • Infezione fungina
           • Fibrosi polmonare
         • Edema polmonare
     • Nodulo
       • Singolo
         • Dimensioni
           • < 1cm } suggestivo di benignità
             • Amartoma
             • Cisti polmonare beninga
           • > 1cm } suggestivo di malignità
         • Margini
           • Regolari } suggestivo di benignità
           • Irregolari } suggestivo di malignità
           • Spiculati } suggestivo di malignità
           • Lobulati } suggestivo di malignità
             • Metastasi polmonare
         • Cavitazione
           • Infezione
           • Ascesso
           • Neoplasia
             • Cancro-Ascesso
         • Calcificazioni } suggestivo di benignità
         • Extrapolmonare
           • Neurofibroma
         • Confronto con precedenti RX
           • stabile a 1 anno } suggestivo di benignità
           • in crescita } suggestivo di malignità
         • Elementi a contorno
           • Pregressa mastectomia } Metastasi da K mammario
           • Anamnesi positiva per neoplasia
             • Pregressa
               • Nuovo primitivo polmonare
               • Ripresa di malattia
                 • Metastasi polmonare
             • Attuale
               • Progressione di malattia
                 • Metastasi polmonare
         • Diagnosi Differenziale:
           • Neoplasia polmonare
             • Benigna
               • Amartoma
               • Cisti polmonare benigna
             • Maligna
               • Primitiva
                 • Carcinoma bronchiale
                 • Tumore Neuroendocrino
               • Metastasi
                 • Lesione di dimensione variabile a margini definiti
                   • Colon
                   • Mammella
                   • Rene
                   • Fegato
           • Infezione
             • Tubecolosi
               • Nodulo periferico (lesione di Ghon) se associato a linfoadenopatia mediastinica ipsilaterale (complesso di Ghon)
             • Tubercoloma
               • Nodulo comunemente calcifico con diametro <2cm in sede periferica, tipicamente apicale, stabile ai controlli RX
             • Complesso di Ranke
               • Tubercoloma assocaito a linfonodi mediastinici calcifici
             • Ascesso polmonare
               • Lesione cavitata a margini ispessiti irregolari
           • Malformazioni Arterovenose (MAV)
             • Teleangectasia emorragica ereditaria di Rendu-Osler-Weber
           • Noduli autoimmuni
             • Noduli Reumatoidi
             • Granulomatosi con poliangioite (ex Wegener)
       • Multipli
         • Metastasi
     • Masse
       • Neoplasia
     • Strie disventilative
       • Esiti di polmonite pregressa
   • Ipodiafania (diffusa)
     • Emitorace
       • Pneumonectomia
         • Opacità diffusa a tutto l'emitorace
         • Asimmetria degli emitoraci
           • Retrazione dell'emitorace omolaterale
           • Iperinflazione dell'emitorace controlaterale
           • Deviazione da trazione
             • Della linea del mediastino
             • Della trachea
           • Clip chirurgiche
           • Coste mancanti
     • Bilateralmente
       • Fibrosi
         Rispetto al precedente esame del 14/05/u.s. stabili i fenomeni fibrotici nel campo polmonare superiore destro associati a circoscritto addensamento subpleurico; non ulteriori addensamenti nei restanti campi polmonari né versamento pleurico.
         • Nodulare
         • Reticolare
         • Reticolo-nodulare
       • Edema polmonare
   • Iperdiafania (focale)
     • Bolle
     • Cavitazione
   • Iperdiafania (diffusa)
     • Enfisema
     • Pneumotorace (PNX)
       • Primitivo
         • Spontaneo
       • Secondario
         • Post-agobiopsia polmonare
3. ILI POLMONARI
   • Opacità
     • Linfoadenopatia
     • Neoplasia
     • Metastasi linfonodali
   • Ingranditi (Bat Wing Sign)
     • Congestione del piccolo circolo
       • Scompenso Cardiaco
   • Verticalizzazione ombra dei grandi vasi
     • Congestione polmonare
   • Ombra dei vasi superiori >>> ombra dei vasi inferiori
     • Ipertensione polmonare
4. SPAZI INTERCOSTALI
   • Asimmetria
     • Pneumotorace (PNX)
     • Pneumotorace iperteso
     • Idropneumotorace
5. SENI COSTO-FRENICI
   • Impegno pleurico
     • Segno del menisco
       • Versamento
       • Emotorace
       • Empiema
     • Strie disventilative
6. APICI POLMONARI
   • Ispessimenti apicali
7. MEDIASTINO:
   • • Ombra cardio-mediastinica ingrandita (>8cm)
       • Cardiomegalia
       • 4T
         • Timoma
         • Linfoma mediastinico (Terrible Lymphoma)
         • Teratoma
         • Tumore paratiroideo ectopico
     • Shift delle strutture mediastiniche
       • Pneumotorace iperteso
8. LINEA AZYGOS-ESOFAGEA
   • Deviazione } possibile Ernia iatale
     • Livello idroaereo
       • Ernia iatale
9. TRACHEA
   • Deviazione
     • Da trazione (verso la lesione)
       • Atelettasia
       • Pneumectomia
       • Lobectomia
       • Fibrosi unilaterale
       • Agenesia del polmone
     • Da pulsione (lato opposto alla lesione)
       • Pneumotorace tensivo
       • Versamento pleurico massivo
       • Massa mediastinica
       • Massa paratracheale
   • Opacità
     • Corpo estraneo
10. CARINA
    • Angolo della carina
      • 40°-100°
        • Fisiologico
      • >100°
        • Ingrandimento dell'Atrio SN
          • Scompenso Cardiaco
        • Cardiomegalia
        • Versamento pericardico
        • Massa sottocarinale
          • Carcinoma bronchiale
          • Linfoadenopatia mediastinica
            • Metastasi linfonodali
          • Ernia iatale
        • Atelettasia dei lobi superiori } traziona verso l'alto il bronco superiore
11. CUORE
    • Incremento indice Cardio-Toracico > 0,5
      • Cardiomegalia
    • Ombra cardiaca a destra
      • Radiografia acquisita al contrario
      • Destrocardia
        • Situs Viscerum Inversus
          • Sindrome di Kartagenar (Discinesia Ciliare Primitiva)
    • Double Hearth Shadow
      • Atelettasia del Lobo polmonare Inferiore Sinistro (LIS)
12. SILHOUETTE ATRIO DX
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia lobo medio
      • Consolidamento lobo medio
13. SILHOUETTE VENTRICOLO SN
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia della lingula
      • Consolidamento della lingula
14. DIAFRAMMA
    • Falce d'aria
      • Pneuomoperitoneo
        • Ulcera perforata
        • Perforazione intestinale
        • Post-chirurgico
15. SILHOUETTE EMIDIAFRAMA DX
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia del Lobo Inferiore Destro (LID)
      • Consolidamento del Lobo Inferiore Destro (LID)
      • Versamento pleurico DX
16. SILHOUETTE EMIDIAFRAMA SN
    • Perdita del Segno della Silhouette
      • Atelettasia del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
      • Consolidamento del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
      • Versamento pleurico SN
17. GABBIA TORACICA
18. COSTE
    • Linee di interruzione
      • Frattura costale
    • Deformazione
      • Esiti di frattura
      • Metastasi
19. COLONNA VERTEBRALE
    • Deformità
      • Perdità della fisiologica cifosi
        • Rettilineizzazione della colonna dorsale
      • Ipercifosi
      • Scoliosi
    • Limitanti margino-somatiche
      • Appuntimento
        • Spondiloartrosi osteofitaria
          • Con osteofiti "a ponte"
      • Concavità
        • Ernia intraspongiosa (di Shmorl)
    • Addensamento osseo
      • Metastasi osteoaddensanti
    • Spazi discali
      • Riduzione d'ampiezza
        • Ernia del disco
20. TESSUTI MOLLI
    • Enfisema sottocutaneo
    • Mastectomia
21. CLAVICOLA
    • Linee di interruzione
      • Frattura costale
22. SPALLE
    • Frattura dell'omero
    • Calcificazione a carico dei tessuti molli
      • Calcificazione della borsa subacromiale
    • Ancora metallica da reinserzione tendinea
    • Intervento di Laterjet
23. MANDIBOLA
24. COLLO
25. REPERTI COLLATERALI

Refertazione

• INTRODUZIONE
  • Quesito diagnostico: "_______________________"
  • Esame eseguito in regime di pronto soccorso con quesito diagnostico: "__________"
  • Al confronto con il precedente esame radiografico del torace eseguito in data ___________
• POLMONI
  • Negativo generico
    • Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività.
  • Addensamento / Consolidamento
    • Assente
      • Non rilevabili lesioni parenchimali "a focolaio" di nuova insorgenza.
      • Non lesioni addensanti a focolaio né versamento pleurico.
      • Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività
      • Non evidenziabile la comparsa di lesioni pleuroparenchimali a carattere radiologico di attività.
      • Non lesioni polmonari "a focolaio" di nuovo riscontro.
      • Non evidenti lesioni acute a focolaio né versamenti pleurici.
    • Presente
      • rilevabili multipli e sfumati addensamenti parenchimali, parzialmente confluenti, maggiormente evidenti in campo apicale/superiore/medio/basale.
    • Stabile
      • immodificate per estensione le aree di addensamento con aspetto maggiormente consolidativo a carico delle basi polmonari
    • In riduzione
      • Al confronto con l'esame precedente lieve miglioramento bilaterale della diafania polmonare in relazione a parziale riduzione dei multipli addensamenti parenchimali interstizio-alveolari precedentemente descritti
      • Detersione dei noti addensamenti polmonari in sede basale/media/superiore/apicale
  • Nodulo polmonare
    • Nodulo aspecifico
      • Piccola lesione nodulare aspecifica del diametro massimo di __mm in regione mantellare medio-basale destra, localizzata proiettivamente in sovrapposizione alla porzione anteriore del VI arco costale, di dubbio significato patologico; consigliabile raffronto con eventuali esami radiologici precedenti.
  • Massa polmonare
  • Ispessimento interstiziale
    • Diffuso ispessimento bilaterale delle strutture interstiziali esteso a tutti i campi polmonari
  • Pneumotorace
    • Assente
      • Compatibilmente con il decubito non osservabili segni di PNX
      • Non presenti segni di PNX.
    • Esile
      • falda di pneumotorace in sede apicale destra/sinistra/bilaterale dello spessore massimo di __mm
    • Stabile con drenaggio
      • sostanzialmente stabile la nota falda di PNX apico-parietale dello spessore massimo __mm in presenza di drenaggio toracico omolaterale con apice proiettato in sede apicale paramediastinica.
  • Strie fibrotico-disventilative
    • Presenti
      • esili strie disventilative di aspetto fibrotico-disventilativo nel campo medio-basale/basale di destra/sinistra/bilateralmente di aspetto invariato rispetto ad un precedente controllo radiologico eseguito in data _____________
    • Comparsa (correlazione clinica-laboratoristica per escludere polmonite)
      • Rispetto al precedente controllo comparsa di una stria parenchimale disventilativa in regione mantellare basale destra e maggior affastellamento della trama interstiziale nel campo medio-basale di destra in assenza di chiare lesioni "a focolaio" ancora compatibile con manifestazioni disventilative meritevoli di correlazione clinico-laboratoristica.
  • Lobo azygos
    • Presenza di lobo azygos.
  • Controllo post-biopsia polmonare
    • In esiti di biopsia transtoracica del noto addensamento del lobo inferiore destro complicata da modesta soffusione emorragica perilesionale e lieve scollamento pleurico, permane una buona espansione polmonare con apparente minimo scollamento pleurico sul versante anteriore.
  • Esiti di lobectomia
    • In esiti di lobectomia superiore destra/sinistra
• SENI COSTOFRENICI
  • Negativo generico
    • Seni costo-diaframmatici liberi.
  • Impegno aspecifico
    • Minimo impegno del seno costo-frenico di sinistra.
  • Versamento pleurico
    • Assente
      • Non documentabili grossolane falde di versamento pleurico.
      • Assenza di evidenti falde di pneumotorace.
      • Non si rilevano segni di versamento pleurico rilevante.
    • In riduzione
      • Al confronto con il precedente studio RX del _______ rilevabile riduzione della quota di versamento pleurico sinistro con minimo impegno fibro-aderenziale residuo del seno costofrenico.
  • Impegno aderenziale
    • Persiste impegno aderenziale del seno costo frenico.
• OMBRA CARDIOMEDIASTINICA
  • Negativo generico
    • Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma.
    • Ombra cardiaca di dimensioni nei limiti di normalità.
    • Ombra cardiaca entro i limiti di norma.
  • Pneumomediastino
    • presenza di noto pneumomediastino
• AORTA
  • Aorta calcifica e tortuosa
    • Aorta a pareti calcifiche e decorso tortuoso.
    • Aorta toracica con pareti calcifiche.
• VIE AEREE
  • In asse
    • Trachea in asse.
• DIAFRAMMA
  • Bozzatura della cupola diaframmatica
    • Stabile minima/lieve/moderata bozzatura della cupola diaframmatica destra/sinistra/bilateralmente.
    • Evidente sollevamento dell'emidiaframma sn.
• COLONNA VERTEBRALE
• OSSO
• TESSUTI MOLLI
  • Enfisema sottocutaneo
    • diffuso enifisema sottocutaneo sovrapposto ai tessuti della parete toracica di destra/sinistra/bilateralmente
• DEVICE
  • Pacemaker (PM)
    • Pacemaker tricamerale con tasca in sede pettorale sinistra ed elettrodi integri e normoposizionati in sede congrua.
  • Catetere venoso centrale (CVC)
    • CVC con accesso giugulare destro ed apice proiettivamente localizzato in vena cava superiore.
  • Port-A-Cath
    • CVC tipo Port-A-Cath con apice proiettivamente in vena cava superiore.
  • Tubo endotracheale (TET)
    • TET con apice localizzato proiettivamente circa 3 cm a monte della carena trachale.
  • Drenaggio toracico
    • drenaggio toracico destro con apice proiettato in sede apicale paramediastinica.
  • Stent cornarico
    • Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma in presenza di stent coronarico.
• ADDOME
• CONCLUSIONI GENERICHE
  • Stabili i restanti reperti.

Referti prefatti

RX Torace negativo

Quesito diagnostico: "_______________________"
Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività.
Seni costo-diaframmatici liberi da versamento.
Trachea in asse.
Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma.

Controllo post-biopsia polmonare

In esiti di biopsia transtoracica del noto addensamento del lobo inferiore destro complicata da modesta soffusione emorragica perilesionale e lieve scollamento pleurico, permane una buona espansione polmonare con apparente minimo scollamento pleurico sul versante anteriore.
Non si rilevano segni di versamento pleurico rilevante.
Immodificati i rimanenti rilievi rispetto al controllo TC post procedura.

Follow-up nel tempo dopo l’esame

• Esiti acuti (es. polmonite, scompenso cardiaco, pneumotorace, versamento pleurico):
  • Controllo radiografico: solitamente dopo 7–14 giorni, secondo evoluzione clinica.
  • In caso di persistenza di sintomi: nuova RX o TC torace.
• Lesioni nodulari o sospette:
  • Se nodulo <6 mm: follow-up radiologico non sempre necessario, valutazione individuale.
  • Se nodulo ≥6 mm: approfondimento con TC torace
• Controllo post-procedurale (es. drenaggio pleurico, biopsia, linee centrali):
  • RX torace immediata post-procedura, successivi controlli secondo indicazione clinica.
• Pazienti con malattia cronica (es. BPCO, fibrosi polmonare, neoplasie toraciche):
  • Programmazione di RX torace o TC a intervalli regolari (es. ogni 6–12 mesi)

Approfondimento con imaging di secondo livello

• Quando l’RX torace evidenzia reperti dubbi, patologici o non completamente caratterizzabili, si ricorre a imaging di secondo livello:
  • TC Torace (alta risoluzione o con mezzo di contrasto)
    • Indicazioni:
      • Noduli/pacchetti ilari o mediastinici non ben definiti
      • Pattern interstiziali sospetti (es. polmonite interstiziale, fibrosi)
      • Sospetto di embolia polmonare (angio-TC)
      • Sospetto di aneurisma aortico (angio-TC)
      • Versamenti pleurici di natura incerta
  • Ecografia Toracica
    • Indicazioni:
      • Versamenti pleurici: caratterizzazione, guida per toracentesi
      • Consolidamenti periferici a contatto con la pleura
  • Risonanza Magnetica Toracica
    • Indicazioni selettive:
      • Studio del mediastino (tumori, patologia vascolare, infiltrazione parete toracica)

Anatomia radiologica

Lobi polmonari

Immagini tratte da:
Phillip Marsh, Radiopaedia.org. From the case rID: 58938

Mediastino

Cuore e grandi vasi

Immagini tratte da:
Vincent Tatco, Radiopaedia.org. From the case rID: 46331

Bibliografia